Главная » Статьи » Психология и педагогика

Перший контакт у ході психотерапевтичного лікування

Перший контакт у ході психотерапевтичного лікування

Поппе Х.Г.


У ході підготовки до нашого другого семінару я довго думав про те, якій темі найкраще присвятити мою доповідь і наступну за ним дискусію. Після досить тривалих і болісних роздумів я вибрав саме цю тему з наступних причин.

По-перше, я чудово пам'ятаю жваву дискусію, яка виникла в ході нашого першого семінару, і у мене залишається враження, що досить багато питань по даній темі не отримали належного розгляду. По-друге, висловлюючи моя особиста думка, я хотів би зазначити, що для мене перша зустріч з абсолютно незнайомою людиною в специфічній психотерапевтичної ситуації є захоплюючим і захоплюючим моментом. Мені завжди цікаво, хто ця людина, яка проблема і який конфлікт привели його до мене, чи вдасться мені досягти розуміння на основі історії його життя, його свідомості та несвідомого.

Третім мотивом є те, що під час супервізій та обговорення конкретних випадків я знову і знову переконуюся, що якщо в ході першого інтерв'ю з пацієнтом була допущена помилка, то це найчастіше прирікає на невдачу весь наступний курс терапії. Перший контакт, первинні бесіди використовуються для діагностичних цілей - для встановлення симптоматики, а також для з'ясування того, виразом якого конфлікту на рівні несвідомого / свідомого ця симптоматика є. Які структурні порушення на рівні розвитку потягів, об'єктних відносин, Я і структури "Его" є причиною того, що пацієнт не може впоратися з певним життєвим досвідом, реагуючи допомогою психічних симптомів. З цього випливає, що завданням першої бесіди є прогнозування цілей, які повинен переслідувати курс терапії, або відмова від останнього, якщо прогноз несприятливий.

Однак у доповіді можуть бути викладені лише перші кроки, лише короткий огляд теоретичних уявлень. Важливіше конкретний досвід. Тому я б хотів внести наступну пропозицію: якщо ви не проти, то на запланованих супервізії ми могли б прослухати випадки з вашого досвіду першого контакту і обговорити цю проблему на підставі ваших власних уявлень, а також тих, які будуть викладені в моїй доповіді.

Для початку я б хотів розглянути декілька питань по темі психоаналітичної діагностики, особливо в плані її відмінності від діагностики психіатричної. Я буду супроводжувати їх короткими прикладами окремих випадків з концептуальними міркуваннями і описом труднощів, з якими ми часто стикаємося, а також способів їх подолання.

Відмінність психіатричної діагностики від психоаналітичної

Я не знаю, як ті з вас, хто є психіатрами або мають психіатричний досвід навчалися своєму ремеслу. Коли я вивчав психіатрію (а орієнтований я був на феноменологію і біологію), я приходив до пацієнтів із блокнотом і проводив опитування за завченою схемою, яка відповідає цьому конкретному випадку. Я запитував їх про симптоми, про раніше перенесені захворювання, з'ясовував сімейний анамнез, робив психопатологічний висновок, а потім ставив діагноз. І в основному це закінчувалося тим, що пацієнтові виписувалися різноманітні медикаменти. Бесіди з пацієнтами розглядалися як щось неістотне, а іноді і як перешкода у процесі одужання, особливо, у випадках із психотичними пацієнтами. Так було і так, почасти, усе ще є. У класичній психіатрії усе ще існує чіткий поділ між знанням (активністю) лікаря або терапевта і пасивною (необізнаною) роллю пацієнта.

Психоаналітична теорія протиставляє цьому цілком іншу форму діагностики, а саме зустрічі. Виходячи з того, що переживання і поводження є більшою мірою несвідомими, непідвладними прямому доступу, можна зробити висновок, що терапевт спочатку також необізнаний, що він, також як і пацієнт, не може зрозуміти, що означає той або інший симптом. Візьмемо, приміром, страх скористатися ліфтом - клаустрофобію. У цьому випадку ми стоїмо перед загадкою, чому у визначений момент життя в пацієнта розвився цей симптом і який це має сенс. Як кажуть пацієнти, самі вони вважають цю нездатність знаходитися в закритому приміщенні смішним, але нічого не можуть з цим вдіяти.

Інша позиція терапевта - бути нетямущим - на противагу канонам класичної медицини, в активній співпраці з боку пацієнта означають зміну парадигми. Природничо медичне відношення оставляєтся на користь герменевтического. На мою думку, це є однією з причин, чому між класичною медициною, психіатрією, психотерапією і психоаналізом існують настільки сильне емоційне напруження. Під питання ставиться основна установка, позиція лікаря, що призводить до невпевненості.

На основі власних теоретичних понять психоаналіз розвинув концепцтуалізацію того, яким чином ми можемо отримати доступ до розуміння несвідомого в думках, почуттях і діях. Зокрема, ми можемо виходити символічного характеру слів і інших психічних явищ. У "Тлумаченні сновидінь" та інших роботах Фрейд на основі даних аналізу описав стандартизовані символічні значення змісту сновидінь. Існує цілий перелік таких символів. Зовсім банальний приклад: існує символічна зв'язок між будинком, який фігурує у сні, і маткою, між змією або палицею і пенісом. Знання символічних значень може бути дуже корисним, але, на мою думку, і як прийнято вважати у сучасному психоаналізі, корисно воно лише в дуже обмеженому контексті. Символи - це узагальнення, які зовсім нічого не говорять про особистому значенні якого змісту для пацієнта, який сидить навпроти нас.

Рівні психоаналітичної діагностики

Для того щоб отримати доступ до індивідуального несвідомого, класичним психоаналітичним шляхом є добре вам знайоме метод вільного асоціювання. Несвідоме проявляється у спонтанних ідеях, думках, почуттях пацієнтів, які повинні повідомлятися терапевта. Під час першого інтерв'ю пацієнт ще нічого не знає про метод вільного асоціювання і освоєння його в ході аналізу відбувається поступово. Саме тому при першому контакті повинен бути знайдений інший доступ до розуміння несвідомого.

І в цьому я повністю згоден з відомим німецьким психоаналітиком Германом Аргерландером, який написав один із самих фундаментальних наукових праць, присвячених першому інтерв'ю та першого контакту з пацієнтом. Він розробив концепцію "сценічна інсценування". Під цим він розуміє таке: у своїх вчинках, в манері себе тримати, у тому, як він себе веде, пацієнт показує своє несвідоме. Щоб пояснити це, я приведу невеликий приклад. Я прошу всіх пацієнтів, які хотіли б пройти у мене курс психотерапії, написати коротку автобіографію. Тому є дві причини. З одного боку, маючи автобіографію, мені не потрібно приділяти час збору інформації про всі важливі сімейних датах, періодах навчання в школі, університеті або іншому навчальному закладі, і т. д. Мені дуже тісно в старій ролі лікаря-психіатра, і я ще не перебуваю в психотерапевтичних-психоаналітичної формі відносин. Однак, те, як складається коротка автобіографія, виражає частина несвідомого пацієнта. Так, наприклад, в особливо крайніх випадках, я отримував коротку автобіографію пацієнта то у вигляді одного єдиного листа, написаного абсолютно не читабельним почерком, то у вигляді бездоганного, віддрукованого на комп'ютері доповіді, обсягом у 40 сторінок. Пацієнтка, що надала мені свою автобіографію на одному аркуші, в бесіді справляла враження розумної, незалежної жінки, була добре одягнена і до цього часу досягала успіху в багатьох сферах свого життя. В якості причини звернення до терапевта вона повідомила про проблеми в сімейних відносинах. Цей випадок стався на початку моєї кар'єри, і тоді я не приділив особливого значення дисонансу і цією дивною, недбалої, майже неохайно накиданої на листку автобіографії. Через цю помилку терапія мало не зазнала невдачі. У ході аналізу у пацієнтки проявилася драматична прикордонна симптоматика з потужними спалахами емоцій і значним ступенем деструктивності, яка виявлялася як в аналізі, так і поза ним. Лише пізніше з'ясувалося, що вона сприймала терапію як образу і не хотіла розкривати своїх переживань. У випадку ж з доповіддю в 40 сторінок мова йде про чоловіка з симптомами неврозу серця, який працював вдень і вночі до знемоги, не дозволяв собі відпочити ні хвилини, і, як, врешті-решт, з'ясувалося, використовував свою старанність у роботі як захист від глибокого бажання бути залежним і опікується. Ці приклади показують, що пацієнти вже під час першого контакту повідомляють щось дуже важливе про їх внутрішньому конфлікті і захисних структурах (див. схему, рівень 1).

Нам, людям, пов'язаним з медициною, дуже важко відмовлятися від позиції піклування і переходити до позиції розуміння. Наприклад, якщо пацієнта записує на прийом його подруга, і він не приходить на першу зустріч, а на повторну спізнюється, то справа не в тому, що терапевт повинен з розумінням поставитися до його вибачень і терпляче вислухати його розлогі виправдання. Завдання терапевта - зрозуміти, чому не сам пацієнт, а його подруга записує його на прийом, чому він до всього ще й спізнюється. Можна, звичайно, припустити, що він відчуває по відношенню до терапевта недовіру або опір і потребує допомоги подруги в якості посередника.

Розглядаючи цей приклад, я хотів би повернутися до мого докладу на нашому першому семінарі, в якому я розглядав питання про рамках і сеттінге в психотерапії та психоаналізі. Тоді я особливо підкреслив, що для терапії (те ж правомірно і для першої бесіди) дуже важливими є рамкові умови. Це означає, що ви маєте в своєму розпорядженні ізольованим приміщенням, в якому вас ніхто не турбує, суворо встановлюєте пацієнтові час візиту для того, щоб мати можливість відзначити, спізнюється він чи приходить вчасно, і мати можливість обговорити проблеми, пов'язані із запізненням.

Отже, в сценічній інсценуванні проявляється несвідоме пацієнта. Однак, одночасно з цим, він намагається втиснути свого візаві (в даному випадку - терапевта) в той зразок поведінки, який відповідає його уявленням і його досвіду міжособистісних відносин.

У психоаналітичної теорії ми називаємо це переносом. Пацієнт несвідомо переносить власний зразок поведінки і очікування на терапевта також, як і на всіх інших людей в своєму житті.

Як приклад я можу навести часто мною зустрічають зразок поведінки пацієнта: я відкриваю двері витонченої, худорлявої молодій жінці, в якої мені відразу впадає в око те, як слабо вона знизує мені руку і як тихо говорить. У кабінеті вона сідає на краєчок зручного крісла, дивиться на мене в очікуванні, а потім, бачачи, що я мовчу, говорить: "Доктор, задавайте мені питання, так мені буде простіше". У класичній ролі лікаря-психіатра мені слід було б прийняти її пропозицію і задавати прийняті в таких ситуаціях питання. У психотерапевтичній ситуації справа йде інакше. Тут завдання полягає в тому, щоб зрозуміти, чому пацієнтка так не впевнена в собі і намагається передати мені активну роль. Терапевт міг би сказати з цього приводу: "Я розумію, що ви відчуєте себе впевненіше, коли я почну задавати питання, тому що в цьому випадку у вас буде орієнтування. Але, може бути, необхідно зрозуміти, чому ви так невпевнені в собі і чому не можете висловити ті бажання, які привели вас до мене ".

Цим прикладом я хотів би ввести друге важливе поняття - контрперенос. Якби в цій ситуації я прийняв пропозицію пацієнтки і почав задавати питання, то я б прийняв звичайний для неї зразок поведінки. Цілком можливо, я прийняв би роль домінуючого батька, під якого вона постійно підлаштовувалася і тому була так невпевнена в собі. Якби я так вчинив, то причина, по якій вона була так невпевнена в собі і боялася висловлювати певні почуття або думки, так і залишилася б невідомою. У сучасному психоаналізі робота з перенесенням і контрпереносом стала центральним фактором лікування.

Розвиваючи тему контрпереноса, я б хотів навести ще один приклад першого інтерв'ю, яке відбулося в моєму кабінеті буквально тиждень тому. До мене на прийом прийшов студент, досить інтелігентного вигляду. У ході бесіди я раптово помічаю, що абсолютно не слухав його протягом декількох хвилин і був повністю занурений у свої думки. У цій ситуації мова йде не про те, щоб терапевт відчував почуття провини з приводу того, що він відключився на декілька хвилин. Важливіше зрозуміти, що такого зробив пацієнт по відношенню до мене, що я припинив його слухати і подумки перебував десь далеко. Зараз важлива не стільки історія даного пацієнта, скільки встановлення того факту, що він за допомогою монотонного, одноманітного і сухого викладу з раціоналізацією та інтелектуалізацією утримував свої почуття поза полем бесіди і тим самим тримав мене на відстані.

Перша зустріч з терапевтом вже сама по собі викликає глибоку невпевненість, пов'язану зі страхами і робить очевидним несвідомий зразок поведінки. Для того щоб заохотити цей процес, необхідно з самого початку прийняти позицію абстиненції. Я з самого початку не даю пацієнтові ніяких роз'яснень щодо подальшого ходу терапії, я просто звертаюся до нього в дружньому, розташовуючому до себе тоні з наступними словами: "Що я можу для вас зробити?", І з цікавістю очікую реакції пацієнта, його перших слів . При цьому я заглядаю в самого себе, щоб сприйняти і зрозуміти свій контрперенос.

В якості наступного кроку після початку зустрічі необхідно зрозуміти, на тлі якого розвитку проявився цей зразок переносу. Досягти цього можна різними шляхами. Я, наприклад, питаю вищезгадану невпевнену в собі пацієнтку, що з її історії, з її ранніх відносин могло послужити причиною того, що вона не знайшла упевненість в собі або не змогла цю впевненість в собі розвинути. Під час її розповіді про значущих відносинах її життєвої історії, я постійно порівнюю те, як цей досвід поєднується з моїми уявленнями про перенесення і контрпереноса. Особливу увагу я приділяю пороговим ситуацій в житті кожного пацієнта, так як вони пред'являють завищені вимоги до психічного апарату (див. схему, рівень 3). Так, до прикладу, я думаю про перший крок з батьківського дому, про перші відвідини дитячого садка або школи: як людина впорався з цим кроком, чи виникли страхи, як складалися контакти з однолітками; як складалися стосунки з чоловіками, батьківськими об'єктами (вчитель, начальник); як він ставився до материнським об'єктам, нарешті може він встановлювати стосунки з жінками, подругами, сексуальними партнерами. Мені зараз прийшов в голову випадок з одним пацієнтом, який в якості причини для візиту до терапевта назвав вживання наркотиків (гашишу) і труднощі на роботі. В історії його життя постійно простежувався конфлікт з батьком і батьківськими фігурами. В даний момент він не підтримував з батьком ніяких контактів, а якщо вони все ж зустрічалися, то відразу ж спалахувала сварка. У дитинстві він повинен був залишити школу через постійні конфлікти з вчителями і низької успішності, яка пояснювалася не відсутністю здібностей, це було акцією протесту. Потім він навчався професії на підприємстві, але був звільнений через постійних сутичок з начальством, через те, що, як він сам зізнався, він нікому не дозволяв робити йому зауваження. У моєму контрпереноса я відчував до пацієнта схожі почуття. Він був мені глибоко несимпатичний, тому що з самого початку дав мені зрозуміти, що вважає мене непотрібним, і мені доводилося буквально витягувати з нього необхідні відомості. На цьому прикладі ми бачимо безперервність несвідомого зразка поведінки аж до ситуації першого інтерв'ю, яка надає нам можливість інтерпретації психодинамічного конфлікту.

Дуже важливу інформацію про внутріпсихічних конфлікті ми отримуємо через дослідження значення симптомів, намагаючись встановити зв'язок між подіями в його житті і взаєминах, і появою симптомів (див. схему, рівень 2). Що стосується цього аспекту, то я можу лише закликати вас не задовольнятися отриманою інформацією занадто швидко. Я згадую пацієнта з симптомами серцевої фобії, який міг назвати мені точний час, коли він вперше відчув сильні болі в серці і так злякався, що був доставлений машиною швидкої допомоги в найближчу лікарню. Однак ніяких органічних порушень виявлено не було. Він докладним чином повідомив мені про хід численних обстежень, проте, його захворювання так і залишилося для нього (як і для мене в той момент) загадкою. Спочатку він говорив, що не може згадати в цьому зв'язку нічого важливого зі свого життя.

І тільки після тривалого і цілеспрямованого опитування про захворювання в його родині аж до моменту виникнення у нього скарг він мимохідь зауважив, що за тиждень до цього його батько був госпіталізований з легкою формою інфаркту. Тільки в ході терапії поступово вдалося з'ясувати, наскільки тісними і симбіотичних були його стосунки з батьком, і яким безпорадним він відчував себе перед загрозою захворювання і смерті батька. На основі свого власного досвіду, я хотів би порекомендувати вам не розглядати нічого як випадковість і не задовольнятися первісними відповідями пацієнта. В наш час, в колах освічених людей психоаналіз в його основних рисах є річчю само собою зрозумілою. Тому, якщо до вас приходить пацієнтка і говорить: "Доктор, я прийшла до вас, тому що у мене Едипів комплекс", то це неправда. Так як те, що вона говорить, є свідомим, а несвідоме ще належить дізнатися.

Як ви помітили, я завжди намагаюся знайти порогові ситуації в житті пацієнта. Як він впорався з певними життєвими ситуаціями, як впоралася з ними його психічна структура. На мою думку, це допомагає відповісти на важливе питання: чому пацієнт саме зараз прийшов до мене на прийом, чому він захотів пройти курс терапії (див. схему, рівень 2). Що мало статися в його відносинах, сомоощущеніі, що призвело до почуття, що одному йому не впорається і йому потрібна допомога? Два невеликих прикладу на цю тему. Сорокап'ятирічний депресивна жінка прийшла до мене на прийом за рекомендацією психіатра, який лікував її за допомогою медикаментів. Спочатку вона каже, що не розуміє абсолютно нічого з того, що відбувається, як і того, чому це відбувається саме з нею, адже вона завжди була життєствердною, діяльної і успішною в своїй професії викладача. А привело її до мене наступне. Вона - мати-одиначка з двома синами, які знаходяться в підлітковому віці. Всупереч її очікуванням, що діти і вона сама будуть завжди доброзичливі і уважні один до одного, вона зіткнулася з тим, що її діти (як і всі діти в перехідний період) були агресивними, зверталися з нею погано, пред'являли надмірні вимоги, і тому вона декомпенсована.

Наступний приклад я хотів би привести в якості ілюстрації проблем мотивації (дивися типи мотивації пацієнтів по Аргеландеру в додатку) та прогнозу. П'ятдесятирічний службовець звернувся до мене з певними труднощами в особистому та діловому житті, при чому він не міг вирішити, чи існують проблеми в обох областях одразу або тільки в одній. У ході нашої бесіди майже кожне речення він починав словами: "Моя дружина вважає ...". Але досить швидко з'ясувалося, що він - дуже спритний пацієнт. Його дружина чинила на нього тиск по типу: або ти проходиш курс терапії, або я з тобою розлучаюся. Думка про терапії ніколи б не прийшла в голову йому самому, він прийшов під впливом іншої особи, і завдання першої бесіди - з'ясувати, чи вдасться розвинути в ньому власну мотивацію. Що стосується випадку з цим пацієнтом, то мені цього не вдалося, і після 20 годин терапії я був змушений її припинити.

Цікавим завданням є з'ясування того, що пацієнт робив з моменту першої маніфестації симптому. У зв'язку з цим я часто згадую одну пацієнтку, яка прийшла до мене на перше інтерв'ю з невизначеними страхами. На моє запитання вона відповіла, що я є її двадцять третього терапевтом, і представила всілякі пояснення тому факту, чому всі попередні лікарі не мали у неї успіху. Зрештою, з'ясувалося, що з причини кастраційного бажань вона колекціонувала терапевтів, як індіанець скальпи, щоб потім повісити їх на один довгий шнурок. Вирішальним у цьому випадку стало з'ясування досвіду попередніх курсів терапії та їх невдачі, так як, в контексті концепції переносу, в терапії з такою пацієнткою вас не чекає нічого іншого. Ви нічим не зможете їй допомогти, і станете двадцять третього скальпом в її колекції.

І, нарешті, дуже важливим є з'ясування того, що відбувалося в первинній сім'ї з батьком, матір'ю, братами, сестрами та іншими близькими пацієнтові особам (див. схему, рівень 4). Так як у відповідності з теорією психоаналізу саме досвід перших років життя формує структуру Я і форму взаємин у подальшому житті, в тому числі відносин з терапевтом. Я завершую діагностичний процес і починаю терапію пацієнта лише тоді, коли я отримав уявлення про внутрішню структуру і зразках відносин на різних фазах життя, аж до ситуації першого інтерв'ю. У самому понятті гіпотези завжди присутній припущення, що вона може виявитися неправильною. Необхідним є формулювання, що включає в себе уявлення про психодинамічних причинах того, чому пацієнт розвинув ту чи іншу симптоматику, і чому вона зберігається. Без висунення подібної гіпотези дуже велика небезпека потерпіти терапевтичну невдачу, загубившись у несвідомому чергуванні перенесення і контрпереноса.

Діагноз, мотивація, прогноз

Описаний вище діагностичний процес, що відбувається між пацієнтом і терапевтом, все ще дуже суб'єктивний і тому існує небезпека його однобічності та хибності. Суб'єктивність неусувна з тієї причини, що в ситуації інтерв'ю зустрічаються дві людини, кожен з яких має несвідоме. Терапевт підпорядкований своєму несвідомому, його діагностичні здібності залежать від кваліфікації, рівень якої він повинен постійно підвищувати, а також від його теоретичної обізнаності. Саме тому в нашому випадку необхідно проектувати досвід первинного інтерв'ю на теоретичну площину. Я не знаю, як в цьому відношенні йдуть справи у вас, в Україні. Але в даний час в Німеччині, Європі та США повним ходом йдуть жваві дискусії про так звану гарантії якості. Ця тема заслуговує окремої доповіді, і я не хочу в неї заглиблюватися. Але хотів би зауважити, що центром запеклих дебатів стало питання, наскільки взагалі можливо підпорядкувати психоаналітичну думка і діяльність критеріям гарантії якості, контролю та тестової психології. Мені самому здається досить дивним вже те, що я повинен називати мою терапевтичну діяльність продуктом. Але було зроблено досить багато різноманітного роду спроб привести психотерапевтичну роботу у відповідність з поняттям гарантії якості. На мою думку, досить вдалим початком можна вважати існуючу в Німеччині операционализировать психоаналітичну діагностику, яка була розроблена робочою групою психотерапевтів і психоаналітиків ФРН. Ними була створена документація, що охоплює 5 психічних областей:

Переживання хвороби та передумови до лікування.
Міжособистісні відносини.
Конфлікт.
Структура.
Психічні і психосоматичні порушення.
В аналітичній рефлексії проблематики пацієнта після закінчення бесіди інформація повинна бути отримана по всіх 5 пунктах. Мені самому дуже зручно користуватися наступною схемою. При роботі з кожним пацієнтом я звертаю особливу увагу на наступні 4 аспекти:

Сила Его.
Його здатність до керування афектами, імпульсами і потягами.
Типи об'єктних відносин.
Розвиток Я і нарцисизму.
І це ще одна хороша тема для окремої доповіді. Тому зараз я додам лише пару зауважень з цього приводу. Я дізнаюся про силу его пацієнта по тому, чи може він досягти успіху в таких порогових ситуаціях як школа, освіта, відносини або ж постійно переживає невдачі. Наскільки він в змозі дотримуватися домовленостей (в якості найпростішого приклад - відвідування першого інтерв'ю у призначений час). Які його захисні механізми, які допомагають йому підтримувати рівновагу між зовнішнім і внутрішнім світом. Особливу увагу я приділяю афектів, а саме тому, наскільки пацієнт в змозі управляти ними, нейтралізовані чи вони так, що не можуть більше надавати руйнівної дії. В об'єктних відносинах важливі автономія, індивідуалізація, здатність пацієнта вступати у відносини або переривати їх. Не менш важливою областю є почуття Я, то, наскільки реалістично його уявлення про себе. Чим серйозніше розлад, тим сильніше порушена одна з 4-х представлених областей. Я ще раз хочу підкреслити, що перевірка цих 4-х психічних аспектів на основі досвіду перших зустрічей з пацієнтом є дуже важливою в психотерапевтичної / психоаналітичної роботі. Важливою для того, щоб бути в змозі вирішити, який вид терапії, і яку інтенсивність потрібно вибрати для того чи іншого пацієнта. Наприклад, на мою думку, хворі на шизофренію не повинні знаходитися в лежачому положенні, це може призвести до психотичної декомпенсації.

І на закінчення я хочу перейти до понять мотивації та прогнозу. У Німеччині для того, щоб отримати оплату через лікарняні каси, ми повинні скласти звіт, який за дорученням адміністрації лікарняних кас буде розглянуто іншим психотерапевтом / аналітиком, який вирішує, чи повинна терапія бути оплачена чи ні. Тепер конкретно про мотивації і прогнозі. Те, яким перешкода може бути проблема мотивації, наочно показує мій приклад з пацієнтом, який був направлений на терапію його дружиною. Тому ми розрізняємо свідому і несвідому мотивації. З моєї точки зору, для оцінки мотивації дуже важливі такі критерії: регулярно чи пацієнт приходить на прийом і не запізнюється чи він. В якості наступного кроку я з'ясовую в ході перших зустрічей, чи підходить пацієнтові пропонований мною метод. Це стає очевидним з того, як у ході наших бесід змінюється атмосфера. Той пацієнт, в бесіді з яким, я відключився на кілька митей, був на початку налаштований дуже скептично по відношенню до моєї терапії. Коли в кінці першої зустрічі я запитав його, як він себе почуває після годинної бесіди, він відповів мені набагато емоційніше і не так дистанційовано. Він сказав, що сам дуже здивований тим, що так багато про себе розповів. Це, як він помітив, було на нього не схоже, раніше він так ніколи не робив, але дуже хотів би прийти на наступну сесію. Дуже ефективними також є пробні інтерпретації свідомого / несвідомого, особливо інтерпретації перенесення. Їх сприйняття пацієнтом показує, чи може він отримати користь від психоаналітичного методу. Зміна мотивації, готовність вступити в терапевтичний процес - хороші знаки для прогнозу. Вони вказують, що на противагу нав'язливому повторення встановлюється нова форма відносин, і що сприйняття пацієнта починає змінюватися.

Додаток: Типи мотивації пацієнта

Г. Аргеландер (1970) 1)


Спрямовані пацієнти - звертаються під тиском батьків, партнерів і т.д., тобто під тиском зовнішніх обставин. Первинне інтерв'ю, як правило, утруднено; скарги - здебільшого соціального типу. Пацієнтів можна порівняти з "жертвами". Лікування найчастіше безуспішно. Позитивний результат можливий за умови, що такий пацієнт розглядається в контексті болючою динаміки безлічі навколишніх людей. У цьому випадку первинне інтерв'ю вимагає особливої ​​техніки, суть якої полягає в перетворенні пасивної позиції пацієнта в активну (наприклад, пацієнт сам призначає час наступної зустрічі). З такими пацієнтами також важливо уникати оцінок його оточення, а при можливості рекомендувати його близьким пройти терапію.

Жадібні до терапії пацієнти - найчастіше вже мали спроби проходження терапії, а тому перше інтерв'ю з ними буває досить складним. Такі пацієнти бомбардують аналітика найрізноманітнішими вимогами і каверзними питаннями. Вони швидко розчаровуються, а по суті, виявляють значне розходження між вимогами до терапії і власним бажанням працювати. У бесіді вони можуть втрачати контроль, демонструвати ненадійність. Історія хвороби, яку вони описують, є драматичною, "різнобарвною", з багатьма фантазіями. Часто вони нетактовні, агресивні і схильні до негативних оцінках. Важлива їх характеристика - швидка згода на терапію, при одночасній нестабільності, низької толерантності до фрустрації і злості.

Невмотивовані пацієнти - протилежні по відношенню до попередніх. Їх симптоматика частіше виявляється в області функціональних порушень. Це загальмовані, пасивні, стереотипні в поводженні, без достатнього усвідомлення своїх проблем пацієнти. Вони не розуміють психічної природи захворювання; для них важко знайти мету терапії.

Освічені (з психотерапевтичним освітою) пацієнти - як правило, добре поінформовані і намерівался працювати з собою самостійно. Характерні особливості: переважання голови над серцем, загальмовані емоції, раціоналізація. Таких пацієнтів охоче беруть у терапію, але робота з ними вимагає особливої ​​твердості.
Категория: Психология и педагогика | (11.03.2013)
Просмотров: 350 | Рейтинг: 0.0/0