У ході підготовки до нашого другого семінару я довго думав про те, якій темі найкраще присвятити мою доповідь і наступну за ним дискусію. Після досить тривалих і болісних роздумів я вибрав саме цю тему з наступних причин.

По-перше, я чудово пам'ятаю жваву дискусію, яка виникла в ході нашого першого семінару, і у мене залишається враження, що досить багато питань по даній темі не отримали належного розгляду. По-друге, висловлюючи моя особиста думка, я хотів би зазначити, що для мене перша зустріч з абсолютно незнайомою людиною в специфічній психотерапевтичної ситуації є захоплюючим і захоплюючим моментом. Мені завжди цікаво, хто ця людина, яка проблема і який конфлікт привели його до мене, чи вдасться мені досягти розуміння на основі історії його життя, його свідомості та несвідомого.

Третім мотивом є те, що під час супервізій та обговорення конкретних випадків я знову і знову переконуюся, що якщо в ході першого інтерв'ю з пацієнтом була допущена помилка, то це найчастіше прирікає на невдачу весь наступний курс терапії. Перший контакт, первинні бесіди використовуються для діагностичних цілей - для встановлення симптоматики, а також для з'ясування того, виразом якого конфлікту на рівні несвідомого / свідомого ця симптоматика є. Які структурні порушення на рівні розвитку потягів, об'єктних відносин, Я і структури "Его" є причиною того, що пацієнт не може впоратися з певним життєвим досвідом, реагуючи допомогою психічних симптомів. З цього випливає, що завданням першої бесіди є прогнозування цілей, які повинен переслідувати курс терапії, або відмова від останнього, якщо прогноз несприятливий.

Однак у доповіді можуть бути викладені лише перші кроки, лише короткий огляд теоретичних уявлень. Важливіше конкретний досвід. Тому я б хотів внести наступну пропозицію: якщо ви не проти, то на запланованих супервізії ми могли б прослухати випадки з вашого досвіду першого контакту і обговорити цю проблему на підставі ваших власних уявлень, а також тих, які будуть викладені в моїй доповіді.

Для початку я б хотів розглянути декілька питань по темі психоаналітичної діагностики, особливо в плані її відмінності від діагностики психіатричної. Я буду супроводжувати їх короткими прикладами окремих випадків з концептуальними міркуваннями і описом труднощів, з якими ми часто стикаємося, а також способів їх подолання.

Відмінність психіатричної діагностики від психоаналітичної

Я не знаю, як ті з вас, хто є психіатрами або мають психіатричний досвід навчалися своєму ремеслу. Коли я вивчав психіатрію (а орієнтований я був на феноменологію і біологію), я приходив до пацієнтів із блокнотом і проводив опитування за завченою схемою, яка відповідає цьому конкретному випадку. Я запитував їх про симптоми, про раніше перенесені захворювання, з'ясовував сімейний анамнез, робив психопатологічний висновок, а потім ставив діагноз. І в основному це закінчувалося тим, що пацієнтові виписувалися різноманітні медикаменти. Бесіди з пацієнтами розглядалися як щось неістотне, а іноді і як перешкода у процесі одужання, особливо, у випадках із психотичними пацієнтами. Так було і так, почасти, усе ще є. У класичній психіатрії усе ще існує чіткий поділ між знанням (активністю) лікаря або терапевта і пасивною (необізнаною) роллю пацієнта.

Психоаналітична теорія протиставляє цьому цілком іншу форму діагностики, а саме зустрічі. Виходячи з того, що переживання і поводження є більшою мірою несвідомими, непідвладними прямому доступу, можна зробити висновок, що терапевт спочатку також необізнаний, що він, також як і пацієнт, не може зрозуміти, що означає той або інший симптом. Візьмемо, приміром, страх скористатися ліфтом - клаустрофобію. У цьому випадку ми стоїмо перед загадкою, чому у визначений момент життя в пацієнта розвився цей симптом і який це має сенс. Як кажуть пацієнти, самі вони вважають цю нездатність знаходитися в закритому приміщенні смішним, але нічого не можуть з цим вдіяти.

Інша позиція терапевта - бути нетямущим - на противагу канонам класичної медицини, в активній співпраці з боку пацієнта означають зміну парадигми. Природничо медичне відношення оставляєтся на користь герменевтического. На мою думку, це є однією з причин, чому між класичною медициною, психіатрією, психотерапією і психоаналізом існують настільки сильне емоційне напруження. Під питання ставиться основна установка, позиція лікаря, що призводить до невпевненості.

На основі власних теоретичних понять психоаналіз розвинув концепцтуалізацію того, яким чином ми можемо отримати доступ до розуміння несвідомого в думках, почуттях і діях. Зокрема, ми можемо виходити символічного характеру слів і інших психічних явищ. У "Тлумаченні сновидінь" та інших роботах Фрейд на основі даних аналізу описав стандартизовані символічні значення змісту сновидінь. Існує цілий перелік таких символів. Зовсім банальний приклад: існує символічна зв'язок між будинком, який фігурує у сні, і маткою, між змією або палицею і пенісом. Знання символічних значень може бути дуже корисним, але, на мою думку, і як прийнято вважати у сучасному психоаналізі, корисно воно лише в дуже обмеженому контексті. Символи - це узагальнення, які зовсім нічого не говорять про особистому значенні якого змісту для пацієнта, який сидить навпроти нас.

Рівні психоаналітичної діагностики

Для того щоб отримати доступ до індивідуального несвідомого, класичним психоаналітичним шляхом є добре вам знайоме метод вільного асоціювання. Несвідоме проявляється у спонтанних ідеях, думках, почуттях пацієнтів, які повинні повідомлятися терапевта. Під час першого інтерв'ю пацієнт ще нічого не знає про метод вільного асоціювання і освоєння його в ході аналізу відбувається поступово. Саме тому при першому контакті повинен бути знайдений інший доступ до розуміння несвідомого.

І в цьому я повністю згоден з відомим німецьким психоаналітиком Германом Аргерландером, який написав один із самих фундаментальних наукових праць, присвячених першому інтерв'ю та першого контакту з пацієнтом. Він розробив концепцію "сценічна інсценування". Під цим він розуміє таке: у своїх вчинках, в манері себе тримати, у тому, як він себе веде, пацієнт показує своє несвідоме. Щоб пояснити це, я приведу невеликий приклад. Я прошу всіх пацієнтів, які хотіли б пройти у мене курс психотерапії, написати коротку автобіографію. Тому є дві причини. З одного боку, маючи автобіографію, мені не потрібно приділяти час збору інформації про всі важливі сімейних датах, періодах навчання в школі, університеті або іншому навчальному закладі, і т. д. Мені дуже тісно в старій ролі лікаря-психіатра, і я ще не перебуваю в психотерапевтичних-психоаналітичної формі відносин. Однак, те, як складається коротка автобіографія, виражає частина несвідомого пацієнта. Так, наприклад, в особливо крайніх випадках, я отримував коротку автобіографію пацієнта то у вигляді одного єдиного листа, написаного абсолютно не читабельним почерком, то у вигляді бездоганного, віддрукованого на комп'ютері доповіді, обсягом у 40 сторінок. Пацієнтка, що надала мені свою автобіографію на одному аркуші, в бесіді справляла враження розумної, незалежної жінки, була добре одягнена і до цього часу досягала успіху в багатьох сферах свого життя. В якості причини звернення до терапевта вона повідомила про проблеми в сімейних відносинах. Цей випадок стався на початку моєї кар'єри, і тоді я не приділив особливого значення дисонансу і цією дивною, недбалої, майже неохайно накиданої на листку автобіографії. Через цю помилку терапія мало не зазнала невдачі. У ході аналізу у пацієнтки проявилася драматична прикордонна симптоматика з потужними спалахами емоцій і значним ступенем деструктивності, яка виявлялася як в аналізі, так і поза ним. Лише пізніше з'ясувалося, що вона сприймала терапію як образу і не хотіла розкривати своїх переживань. У випадку ж з доповіддю в 40 сторінок мова йде про чоловіка з симптомами неврозу серця, який працював вдень і вночі до знемоги, не дозволяв собі відпочити ні хвилини, і, як, врешті-решт, з'ясувалося, використовував свою старанність у роботі як захист від глибокого бажання бути залежним і опікується. Ці приклади показують, що пацієнти вже під час першого контакту повідомляють щось дуже важливе про їх внутрішньому конфлікті і захисних структурах (див. схему, рівень 1).

Нам, людям, пов'язаним з медициною, дуже важко відмовлятися від позиції піклування і переходити до позиції розуміння. Наприклад, якщо пацієнта записує на прийом його подруга, і він не приходить на першу зустріч, а на повторну спізнюється, то справа не в тому, що терапевт повинен з розумінням поставитися до його вибачень і терпляче вислухати його розлогі виправдання. Завдання терапевта - зрозуміти, чому не сам пацієнт, а його подруга записує його на прийом, чому він до всього ще й спізнюється. Можна, звичайно, припустити, що він відчуває по відношенню до терапевта недовіру або опір і потребує допомоги подруги в якості посередника.

Розглядаючи цей приклад, я хотів би повернутися до мого докладу на нашому першому семінарі, в якому я розглядав питання про рамках і сеттінге в психотерапії та психоаналізі. Тоді я особливо підкреслив, що для терапії (те ж правомірно і для першої бесіди) дуже важливими є рамкові умови. Це означає, що ви маєте в своєму розпорядженні ізольованим приміщенням, в якому вас ніхто не турбує, суворо встановлюєте пацієнтові час візиту для того, щоб мати можливість відзначити, спізнюється він чи приходить вчасно, і мати можливість обговорити проблеми, пов'язані із запізненням.

Отже, в сценічній інсценуванні проявляється несвідоме пацієнта. Однак, одночасно з цим, він намагається втиснути свого візаві (в даному випадку - терапевта) в той зразок поведінки, який відповідає його уявленням і його досвіду міжособистісних відносин.

У психоаналітичної теорії ми називаємо це переносом. Пацієнт несвідомо переносить власний зразок поведінки і очікування на терапевта також, як і на всіх інших людей в своєму житті.

Як приклад я можу навести часто мною зустрічають зразок поведінки пацієнта: я відкриваю двері витонченої, худорлявої молодій жінці, в якої мені відразу впадає в око те, як слабо вона знизує мені руку і як тихо говорить. У кабінеті вона сідає на краєчок зручного крісла, дивиться на мене в очікуванні, а потім, бачачи, що я мовчу, говорить: "Доктор, задавайте мені питання, так мені буде простіше". У класичній ролі лікаря-психіатра мені слід було б прийняти її пропозицію і задавати прийняті в таких ситуаціях питання. У психотерапевтичній ситуації справа йде інакше. Тут завдання полягає в тому, щоб зрозуміти, чому пацієнтка так не впевнена в собі і намагається передати мені активну роль. Терапевт міг би сказати з цього приводу: "Я розумію, що ви відчуєте себе впевненіше, коли я почну задавати питання, тому що в цьому випадку у вас буде орієнтування. Але, може бути, необхідно зрозуміти, чому ви так невпевнені в собі і чому не можете висловити ті бажання, які привели вас до мене ".

Цим прикладом я хотів би ввести друге важливе поняття - контрперенос. Якби в цій ситуації я прийняв пропозицію пацієнтки і почав задавати питання, то я б прийняв звичайний для неї зразок поведінки. Цілком можливо, я прийняв би роль домінуючого батька, під якого вона постійно підлаштовувалася і тому була так невпевнена в собі. Якби я так вчинив, то причина, по якій вона була так невпевнена в собі і боялася висловлювати певні почуття або думки, так і залишилася б невідомою. У сучасному психоаналізі робота з перенесенням і контрпереносом стала центральним фактором лікування.

Розвиваючи тему контрпереноса, я б хотів навести ще один приклад першого інтерв'ю, яке відбулося в моєму кабінеті буквально тиждень тому. До мене на прийом прийшов студент, досить інтелігентного вигляду. У ході бесіди я раптово помічаю, що абсолютно не слухав його протягом декількох хвилин і був повністю занурений у свої думки. У цій ситуації мова йде не про те, щоб терапевт відчував почуття провини з приводу того, що він відключився на декілька хвилин. Важливіше зрозуміти, що такого зробив пацієнт по відношенню до мене, що я припинив його слухати і подумки перебував десь далеко. Зараз важлива не стільки історія даного пацієнта, скільки встановлення того факту, що він за допомогою монотонного, одноманітного і сухого викладу з раціоналізацією та інтелектуалізацією утримував свої почуття поза полем бесіди і тим самим тримав мене на відстані.

Перша зустріч з терапевтом вже сама по собі викликає глибоку невпевненість, пов'язану зі страхами і робить очевидним несвідомий зразок поведінки. Для того щоб заохотити цей процес, необхідно з самого початку прийняти позицію абстиненції. Я з самого початку не даю пацієнтові ніяких роз'яснень щодо подальшого ходу терапії, я просто звертаюся до нього в дружньому, розташовуючому до себе тоні з наступними словами: "Що я можу для вас зробити?", І з цікавістю очікую реакції пацієнта, його перших слів . При цьому я заглядаю в самого себе, щоб сприйняти і зрозуміти свій контрперенос.

В якості наступного кроку після початку зустрічі необхідно зрозуміти, на тлі якого розвитку проявився цей зразок переносу. Досягти цього можна різними шляхами. Я, наприклад, питаю вищезгадану невпевнену в собі пацієнтку, що з її історії, з її ранніх відносин могло послужити причиною того, що вона не знайшла упевненість в собі або не змогла цю впевненість в собі розвинути. Під час її розповіді про значущих відносинах її життєвої історії, я постійно порівнюю те, як цей досвід поєднується з моїми уявленнями про перенесення і контрпереноса. Особливу увагу я приділяю пороговим ситуацій в житті кожного пацієнта, так як вони пред'являють завищені вимоги до психічного апарату (див. схему, рівень 3). Так, до прикладу, я думаю про перший крок з батьківського дому, про перші відвідини дитячого садка або школи: як людина впорався з цим кроком, чи виникли страхи, як складалися контакти з однолітками; як складалися стосунки з чоловіками, батьківськими об'єктами (вчитель, начальник); як він ставився до материнським об'єктам, нарешті може він встановлювати стосунки з жінками, подругами, сексуальними партнерами. Мені зараз прийшов в голову випадок з одним пацієнтом, який в якості причини для візиту до терапевта назвав вживання наркотиків (гашишу) і труднощі на роботі. В історії його життя постійно простежувався конфлікт з батьком і батьківськими фігурами. В даний момент він не підтримував з батьком ніяких контактів, а якщо вони все ж зустрічалися, то відразу ж спалахувала сварка. У дитинстві він повинен був залишити школу через постійні конфлікти з вчителями і низької успішності, яка пояснювалася не відсутністю здібностей, це було акцією протесту. Потім він навчався професії на підприємстві, але був звільнений через постійних сутичок з начальством, через те, що, як він сам зізнався, він нікому не дозволяв робити йому зауваження. У моєму контрпереноса я відчував до пацієнта схожі почуття. Він був мені глибоко несимпатичний, тому що з самого початку дав мені зрозуміти, що вважає мене непотрібним, і мені доводилося буквально витягувати з нього необхідні відомості. На цьому прикладі ми бачимо безперервність несвідомого зразка поведінки аж до ситуації першого інтерв'ю, яка надає нам можливість інтерпретації психодинамічного конфлікту.

Дуже важливу інформацію про внутріпсихічних конфлікті ми отримуємо через дослідження значення симптомів, намагаючись встановити зв'язок між подіями в його житті і взаєминах, і появою симптомів (див. схему, рівень 2). Що стосується цього аспекту, то я можу лише закликати вас не задовольнятися отриманою інформацією занадто швидко. Я згадую пацієнта з симптомами серцевої фобії, який міг назвати мені точний час, коли він вперше відчув сильні болі в серці і так злякався, що був доставлений машиною швидкої допомоги в найближчу лікарню. Однак ніяких органічних порушень виявлено не було. Він докладним чином повідомив мені про хід численних обстежень, проте, його захворювання так і залишилося для нього (як і для мене в той момент) загадкою. Спочатку він говорив, що не може згадати в цьому зв'язку нічого важливого зі свого життя.