Главная » Статьи » Психология и педагогика

Принципи психосоматичного підходу

Фундаментальні принципи психосоматичного підходу

Проведене тут розходження між симпатичним і парасимпатичних домінуванням ніяк не пов'язано з концепціями симпатико-тонічних і ваготоніческіх конституцій Еппінгера і Гесса, оскільки симпатичної або парасимпатичної домінування є не постійною рисою людини, а лише характеристикою певного стану.

Проблема психогенезу пов'язана із стародавньою дихотомією душі і тіла. Психологічні та соматичні феномени відносяться до одного і того ж організму, будучи просто двома сторонами одного процесу. Певні фізіологічні процеси, що відбуваються в живому організмі, суб'єктивно сприймаються як почуття, ідеї та прагнення. Як зазначалося раніше, психологічні методи, пов'язані з передачею суб'єктивно сприйманих фізіологічних процесів через промову, - найкращий засіб дослідження таких процесів. Тому об'єкт дослідження у психології та фізіології в суті один і той же; відмінність полягає лише в підході.

Важливо, що саме розуміється під "Психогенез". Для початку розглянемо приклад. У разі емоційно обумовленого підвищення кров'яного тиску психогенез не означає, що звуження кровоносних судин здійснюється якимсь несоматіческім механізмом. Гнів складають соматичні процеси, що протікають десь в центральній нервовій системі. Фізіологічний вплив гніву складається з ланцюга подій, в якій кожна ланка може бути описано, принаймні, теоретично, на мові фізіології. Відмінною рисою психогенних факторів, таких, як емоції, ідеї та фантазії, є те, що вони можуть досліджуватися також психологічно, за допомогою інтроспекції або вербальних повідомлень від тих, у кого протікають ці фізіологічні процеси. Вербальна комунікація є, тому одним з найбільш потужних інструментів психології, а разом з тим і психосоматичного дослідження. Говорячи про Психогенез, ми маємо на увазі фізіологічні процеси, що складаються з збуджень в центральній нервовій системі, які можуть досліджуватися психологічними методами, тому що вони суб'єктивно сприймаються у вигляді емоцій, ідей чи бажань. Психосоматичне дослідження має справу з процесами, в яких певні зв'язки в причинного ланцюга на даній стадії наших знань простіше піддаються вивченню психологічними, ніж фізіологічними методами, оскільки детальне дослідження емоцій як протікають в мозку процесів ще недостатньо розвинене. Навіть у тих випадках, коли фізіологічна основа психологічних феноменів відома більш-менш добре, навряд чи можна обійтися без їх психологічного дослідження. Важко уявити, що ті чи інші ходи двох шахістів легше зрозуміти в біохімічних або нейрофізіологічних, ніж в психологічних термінах.

2. Фізіологічні функції, яких торкається психологічними впливами

Їх можна розділити на три основні категорії:
а) довільна поведінка;
б) експресивні іннервації;
в) вегетативні реакції на емоційні стани.

Скоординувати довільної поведінки

Довільна поведінка здійснюється під впливом психологічних мотивацій. Так, якщо відчувається голод, то робляться певні скоординовані дії, службовці добування їжі і ослаблення голоду. На кожне з них впливають певні психологічні процеси. Наприклад, людина згадує, де зберігалася їжа, або місце, де розташований ресторан, і т.д. Ці допоміжні психологічні зв'язки можуть бути простими, як при пригадуванні, що в холодильнику є їжа. Або вони можуть бути досить складними: бродяга прокидається вранці, відчуваючи голод і без гроша в кишені. Спочатку він повинен запропонувати свої послуги кому, хто їх прийме, і лише після оплати зможе полегшити голод. У нашій складній цивілізації величезна частина життя йде на підготовку до того, щоб стати економічно продуктивним членом суспільства з метою забезпечення базальних біологічних потреб у їжі, даху і т.д. Тому історію життя кожної людини можна розглядати як складний психосоматичний процес, як цілеспрямоване довільна поведінка, здійснюване під керівництвом певних психологічних впливів (мотивацій).

Динамічна система психологічних сил, завданням яких є виконання складного завдання координації, називається Я. Відмова Я у виконанні своїх функцій дає початок різним формам психоневрозов і психозів. Дані розлади належать до сфери психіатрії у вузькому сенсі слова.

Експресивність ИННЕРВАЦИИ

Експресивні іннервації - це фізіологічні процеси, такі, як плач. зітхання, сміх, почервоніння, жестикуляція і грімаснічанье, які здійснюються під впливом специфічних емоційних напружень. Всі ці складні прояви виражають певні емоції і в той же час знімають специфічне емоційне напруження, сум, жалість до себе, веселий настрій і т.д. Ці експресивні іннервації не переслідують жодних утилітарних цілей; вони не служать задоволенню тієї чи іншої базальної біологічної потреби; їх єдина функція - розрядка емоційної напруги. Сміх, наприклад, виникає під впливом певних емоційних ситуацій, що володіють комічним ефектом. Деякі з найбільш проникливих умів - згадаємо хоча б Бергсона, Ліппса і Фрейда-намагалися визначити, що викликає комічний ефект, підшукуючи спільний знаменник для міжособистісних ситуацій, універсальної реакцією, на які служить сміх. Бурмило і коротун йдуть поруч один з одним. Раптово здоровань спотикається і падає. Ефект буде вельми комічним. Чим більше гордовито вів себе здоровань, тим більшим буде комічний ефект його раптового падіння. Тут легко зрозуміти, що глядач дає в сміху вихід деякої стримуваної злобі; він сміється над здорованем. Кожен з нас в дитинстві іноді заздрив дорослим і ображався на них, коли насилу намагався триматися на вулиці врівень з ними, дріботячи поруч. Вони були гігантами, які при бажанні могли б нас зіштовхнути, ми ж були абсолютно безпорадні перед ними. Кожен глядач несвідомо ототожнює себе з коротуном, незворушно наступним далі, коли його довгий компаньйон несподівано виявляється розпростертим по землі. Фрейд майстерно показав, що приховані ворожі тенденції складають один з аспектів комічного ефекту [95].

Щоб виник сміх - вкрай складний феномен, що складається з спазматических скорочень діафрагми і лицьових м'язів,-повинні бути присутніми і інші тонкі психологічні фактори. Докладний аналіз тонких психологічних деталей не входить у мої завдання. Я вибрав сміх як приклад для демонстрації двох важливих фактів: по-перше, складною і специфічною природи психологічних стимулів, які викликають такі експресивні руху, як сміх; та, по-друге, особливої ​​природи цього виду іннервації, яка служить не який-небудь утилітарної мети, а розрядці. У класі про лисину вчителя вдаряється муха. Деякий час хлопчики контролюють спонукання сміятися. Потім один з них починає тихо давитися від сміху, і в наступний момент весь клас вибухає неконтрольованим сміхом. Очевидно, агресивні імпульси проти вчителя, стримувані кожним школярем, знаходять раптове вулканічне вивільнення. Сміх слід своїм шляхом; деяку кількість м'язової енергії йде на ослаблення психічної напруги. Подібним чином плач, зітхання і осудливий погляд не мають практичного значення, вони служать лише для розрядки специфічного емоційного напруження.

З точки зору фізіології, сексуальні феномени відносяться до цієї категорії. Вони також є феноменами розрядки, службовцями для ослаблення специфічних інстинктивних напруг.

Патологічні зміни, що зачіпають подібні експресивні процеси, зазвичай відносять до галузі психіатрії. Емоції, витіснення, через конфлікт з нормами особистості, не можуть розряджатися через звичайні канали експресивних иннерваций. Хворому доводиться винаходити індивідуальні експресивні іннервації у формі конверсійних симптомів, які частково служать розрядці витіснених емоцій, а частково - захист від їх прямого вираження. Іноді розрядка відбувається за допомогою звичайних підходящих для цього експресивних процесів, наприклад у разі істеричного плачу чи сміху. Тут лежать в їх основі емоції витіснені, і пацієнт не знає, чому він плаче або сміється. Через відділення експресивних рухів від емоцій вони не можуть послабити напруження. Цим пояснюється неконтрольований і затяжний характер істеричного сміху або плачу.

ВЕГЕТАТИВНІ РЕАКЦІЇ на емоційний стан

Цю групу складають вісцеральні реакції на емоційні стимули, і вона має особливе значення для терапії внутрішніх хвороб та інших медичних спеціальностей. Психосоматичний підхід у медицині зародився в ході дослідження вегетативних розладів, що розвиваються при певних емоційних станах. Однак, перш ніж почати обговорення вегетативних розладів, нам доведеться описати нормальні реакції організму на емоції; вони виступають в якості фізіологічних основ різноманітних розладів, що зачіпають різні вегетативні органи.

Функціонування нервової системи в цілому може бути зрозуміле як спрямоване на збереження умов усередині організму в незмінному стані (гомеостаз). Нервова система забезпечує виконання цього завдання за принципом поділу праці. Якщо в обов'язки центральної нервової системи ставиться регуляція відносин із зовнішнім світом, то вегетативна нервова система управляє внутрішніми справами організму, тобто внутрішніми вегетативними процесами. В особливій мірі питаннями збереження та будівництва, тобто анаболічними процесами, зайнятий парасимпатичний відділ автономної нервової системи. Його анаболическое вплив проявляється у таких функціях, як стимуляція шлунково-кишкової діяльності і накопичення цукру в печінці. Його зберігає і захищає функції виражаються, наприклад, у скороченні зіниці для захисту від світла, або в спазмі бронхіоли для захисту від подразнюючих речовин.

За твердженням Кеннона [43], основна функція симпатичного відділу вегетативної нервової системи полягає в регуляції внутрішніх вегетативних функцій у зв'язку із зовнішньою діяльністю. особливо в екстремальних ситуаціях. Іншими словами, симпатична нервова система бере участь у підготовці організму до боротьби і втечі, впливаючи на вегетативні процеси так, щоб вони були максимально корисні в екстремальній ситуації. При підготовці до боротьби і втечі, а також при здійсненні самих цих дій, вона гальмує всі процеси анаболізму. Тому вона стає інгібітором шлунково-кишкової діяльності. Однак вона стимулює діяльність серця і легенів і перерозподіляє кров, відводячи її від вісцеральної області і, підводячи до м'язам, легким і до головного мозку, де потрібна додаткова енергія для їх інтенсивної діяльності. Одночасно підвищується кров'яний тиск, вуглеводи виводяться з депо, стимулюється мозкова речовина наднирника. Симпатичні і парасимпатичні впливи у вищій мірі антагоністичні.

Узагальнюючи, можна сказати, що парасимпатическое домінування відводить індивіда від зовнішніх проблем в просте вегетативне існування, тоді як при симпатичної стимуляції він кидає мирні функції будівництва і зростання, цілком направляючи увагу на протистояння зовнішнім проблемам.

При напрузі і релаксації "економіка" організму веде себе так само, як економіка держави у воєнний і мирний час. Військова економіка означає пріоритет військової продукції і заборона на певну продукцію мирного часу. Замість легкових автомобілів випускаються танки, замість предметів розкоші проводиться військове спорядження. В організмі емоційний стан готовності відповідає військовій економіці, а релаксація - мирної: в екстремальній ситуації активуються системи органів, в яких є необхідність, тоді як інші гальмуються.

У разі невротичних розладів вегетативних функцій ця гармонія між зовнішньою ситуацією і внутрішніми вегетативними процесами порушується. Порушення може приймати різні форми.

Лише обмежене число станів ретельно досліджено з психодинамічної точки зору. У цілому емоційні розлади вегетативних функцій можна розділити на дві основні категорії. Вони відповідають двом описаним вище основним емоційним установкам:
(1) Підготовці до боротьби або втечі в екстремальній ситуації.
(2) Догляду від активності, спрямованої зовні.

(1) Розлади, що відносяться до першої групи, є результатом гальмування або витіснення імпульсів ворожості, агресивного самоствердження. Оскільки ці імпульси витісняються або гальмуються, відповідна поведінка (боротьба або втеча) ніколи не доводиться до завершення. Тим не менш, фізіологічно організм знаходиться в постійному стані готовності. Іншими словами, хоча вегетативні процеси були активовані для агресії, вони не переходять в завершену дію. Результатом буде підтримка хронічного стану готовності в організмі поряд з фізіологічними реакціями, які звичайно потрібні в надзвичайній ситуації, такими, як почастішання серцебиття і зростання кров'яного тиску, або розширення кровоносних судин в скелетних м'язах, збільшена мобілізація вуглеводів і посилений обмін речовин.

У звичайної людини такі фізіологічні зміни зберігаються лише при необхідності в додаткових зусиллях. Після боротьби або втечі, або всякий раз, коли виконана задача, що вимагає зусиль, організм відпочиває, і фізіологічні процеси повертаються до норми. Однак цього не відбувається, коли за активацією вегетативних процесів, залучених до підготовки до дії, не слід ніякої дії. Якщо це трапляється неодноразово, деякі з вищеописаних адаптивних фізіологічних реакцій стають хронічними. Ілюстрацією цих феноменів служать різні форми кардіальних симптомів. Ці симптоми є реакціями на невротичну тривогу і витиснений або пригнічений гнів. При гіпертонічній хворобі хронічно підвищений кров'яний тиск підтримується під впливом стриманих і ніколи повністю не проявляються емоцій, в точності так, як воно тимчасово піднімається під впливом вільно виразимого гніву у здорових людей. Емоційні впливу на регуляторні механізми вуглеводного обміну, ймовірно, відіграють істотну роль у цукровому діабеті. Хронічно підвищена м'язова напруга, викликане постійними агресивними імпульсами, мабуть, є патогенним фактором при ревматоїдному артриті. Вплив емоцій цього типу на ендокринні функції може спостерігатися при тиреотоксикозі. Судинні реакції на емоційну напругу відіграють важливу роль при певних формах головних болів. У всіх цих прикладах певні фази вегетативної підготовки до активних дій переходять у хронічний стан, так як лежать в їх основі мотиваційні сили невротично загальмовані і не вивільняються у відповідному дії.

(2) Друга група невротиків реагує на необхідність жорсткого самоствердження емоційним відходом від дії в залежне стан. Замість протистояння небезпеці їх перший імпульс - звернутися за допомогою, тобто так, як вони поступали, будучи безпорадними дітьми. Такий відхід від дії до стану, властивому організму під час релаксації, може бути названий "вегетативним відступом". Загальнопоширеним прикладом цього феномена є людина, у якої при небезпеці замість необхідних дій розвивається пронос. У нього "кишка тонка". Замість того щоб діяти у відповідності з ситуацією, він демонструє вегетативне досягнення, за яке отримував похвалу від матері в ранньому дитинстві. Цей тип невротичних вегетативних реакцій представляє повніший відхід від дії, ніж у першій групі. Перша група виявляла необхідні адаптивні вегетативні реакції; їх порушення полягало лише в тому, що вегетативна готовність до дії під впливом симпатичної або гуморальної стимуляції стала хронічною. Друга група пацієнтів реагує парадоксальним чином: замість підготовки до направленої зовні дії вони йдуть у вегетативний стан, яке прямо протилежно необхідної реакції.

Цей психологічний процес можна проілюструвати спостереженнями, проведеними мною над пацієнтом, страждаючим неврозом шлунку, який був пов'язаний з хронічною підвищеною кислотністю шлункового соку. При вигляді на екрані героя, що б'ється з ворогами або здійснює агресивні, ризиковані дії, цей пацієнт завжди реагував гострої печією. У фантазії він ототожнював себе з героєм.

Однак це породжувало тривогу, і він віддалявся від боротьби, шукаючи безпеки і допомоги. Як буде видно пізніше, таке виражає залежність прагнення до безпеки і допомоги тісно пов'язане з бажанням бути нагодованим і тому викликає посилену діяльність шлунку. Що стосується вегетативних реакцій, даний пацієнт поводився парадоксально: саме тоді, коли потрібно було битися, його шлунок починав працювати занадто активно, готуючись до прийняття їжі. Навіть у тваринному світі, перш ніж з'їсти ворога, його треба спочатку перемогти.

Сюди належить велика група так званих функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. Їх прикладами служать всі форми нервової диспепсії, нервового проносу, кардіоспазм, різні форми коліту та певні форми запору. Ці шлунково-кишкові реакції на емоційний стрес можна розглядати як засновані на "регресивних паттернах", оскільки являють собою відродження реакцій організму на емоційні напруги, характерні для дитини. Одним з перших емоційних напружень, усвідомлюваних дитиною, є голод, послаблює оральним шляхом, за яким настає відчуття насичення. Тим самим оральне поглинання стає раннім паттерном ослаблення неприємного напруження, викликаного незадоволеною потребою. Цей ранній спосіб вирішення болючого напруги може знову виникнути у дорослих людей в невротичному стані або під впливом гострого емоційного стресу. Заміжня жінка розповіла, що кожного разу, коли відчувала, що чоловік не погоджується з нею або її відкидає, вона виявляла, що смокче великі пальці рук. Воістину, цей феномен заслуговує назви "регресії"! Нервова звичка куріння або жування в стані невизначеного або нетерплячого очікування заснована на тому ж самому типі регресивного патерну. Прискорення роботи кишечника - подібний регресивний феномен, який під впливом емоційного стресу може мати місце навіть у людей, здорових в інших відносинах.

Крім того, дана різновид емоційного механізму має етіологічне значення для станів, при яких розвиваються великі морфологічні зміни, такі, як пепти-чна виразка і виразковий коліт. Крім шлунково-кишкових розладів, до цієї групи невротичних реакцій організму відносяться певні типи станів втоми, пов'язані з розладом вуглеводного обміну. Подібним чином психологічний компонент в бронхіальній астмі являє собою відхід від дії в стан залежності, пошуку допомоги. Всі порушення функцій в цій групі стимулюються парасимпатичної нервової системою і гальмуються симпатичної стимуляцією.

Напрошується припущення, що в першій категорії вегетативних реакцій має місце симпатическое, а в другій - парасимпатическое домінування у вегетативному балансі. Це припущення, однак, не враховує той факт, що кожне порушення вегетативного рівноваги породжує негайні компенсаторні реакції. У початковій стадії розлад цілком може бути обумовлено надлишком симпатичної або парасимпатичної стимуляції. Незабаром, проте, картина ускладнюється механізмами зворотного зв'язку, що прагнуть відновити гомеостатическое рівновагу. У всіх вегетативних функціях беруть участь обидва відділи вегетативної нервової системи, і з появою розлади вже неможливо приписати виникають симптоми виключно або симпатичним, або парасимпатичних впливів. Лише спочатку стимул, що викликає розлад, може бути ідентифікований з тим чи іншим відділом вегетативної нервової системи. Слід також мати на увазі, що гомеостатичні реакції часто б'ють вище своєї мети, і сверхкомпенсаторная реакція може затьмарити первісний збурює стимул. Ці дві частини вегетативної нервової системи функціонально антагоністичні, проте в кожному вегетативному процесі вони співпрацюють, так само як м'язи-згиначі і розгиначі, які виконують антагоністичні функції, спільно забезпечують кожен рух кінцівок.

РЕЗЮМЕ

Зіставляючи обговорювані тут фізіологічні явища з психоаналітичної теорією неврозів в цілому і з раніше висловленими поглядами на вегетативний невроз зокрема, ми приходимо до наступних висновків. Кожен невроз певною мірою полягає у відході від дії, в заміні дії аутопластіческімі процесами (Фрейд). При психоневрозах без фізичних симптомів моторна активність замінюється психологічної, дією в фантазії замість реальності. Тим не менш, поділ праці в центральній нервовій системі не порушується. Психоневротичні симптоми обумовлюються діяльністю центральної нервової системи, функція якої - контроль зовнішніх взаємин. Це справедливо і для конверсійної істерії. Тут також симптоми локалізовані в довільній моторної і сенсорно-перцептивної системі, яка займається спрямованої назовні діяльністю організму. Однак кожне невротичний розлад вегетативної функції полягає в порушенні поділу праці всередині нервової системи. При цьому спрямоване зовні дія відсутня, і не вивільняється емоційне напруження індукує хронічні внутрішні вегетативні зміни. Якщо патологія обумовлена ​​симпатичним, а не парасимпатическим домінуванням, таке порушення поділу праці призводить до не настільки тяжких наслідків. Симпатичні функції, як було показано, займають проміжне положення між внутрішніми вегетативними функціями і дією, спрямованою зовні; вони налаштовують і змінюють вегетативні функції для підтримки дій, націлених на вирішення зовнішніх проблем. При розладах, де спостерігається симпатична гіперактивність, організм не робить дії, хоча і проходить всі підготовчі зміни, що сприяють вчиненню дії і необхідні для нього. Якби за ними послідувало дію, процес був би нормальним. Невротичний характер даного стану полягає в тому, що весь фізіологічний процес ніколи не приходить до завершення.

Більш повний відхід від вирішення зовнішніх проблем ми спостерігаємо в розладах, що розвиваються під впливом парасимпатичного домінування. Тут несвідомий пов'язаний з симптомом психологічний матеріал відповідає догляду до більш ранньої вегетативної залежності від материнського організму. Пацієнт, який страждає шлунково-кишковими симптомами, відповідає на необхідність дії парадоксальними вегетативними реакціями: наприклад, замість підготовки до боротьби готується до прийняття їжі.

Поділ вегетативних симптомів на ці дві групи-лише попередній крок до вирішення проблеми емоційної специфічності в неврозах органів. Наступна проблема полягає в тому, щоб зрозуміти специфічні фактори, які можуть відповідати за вибір органічної функції в межах великої області парасимпатичного або симпатичного домінування, і пояснити, чому несвідомі агресивні тенденції при витісненні в одних випадках призводять до хронічної гіпертензії, а в інших - до прискореного серцебиттю, розладу вуглеводного обміну чи хронічному запору, і чому пасивні регресивні тенденції ведуть до шлункових симптомів в одних випадках, а до проносу і астмі - в інших.

Психодинамически два цих типу невротичних вегетативних реакцій можуть бути представлені діаграмою, показаної на малюнку 1.

Малюнок 1 Схематична ілюстрація концепції специфічності в етіології розладів вегетативних функцій. Ця діаграма показує два різновиди вегетативних реакцій на емоційні стани. У правій частині діаграми показані стани, які можуть розвинутися, коли прояв ворожих агресивних імпульсів (боротьби або втечі) блоковано та відсутня в явному поведінці; зліва представлені стани, які розвиваються, коли заблоковані тенденції до пошуку допомоги.


Завжди, коли у свідомому поведінці пригнічені прояви установок суперництва, агресивності і ворожості, симпатична система виявляється в стані безперервного збудження. Симпатическое збудження, що зберігається через те, що в узгодженому довільному поведінці реакція боротьби або втечі не досягають завершення, призводить до розвитку вегетативних симптомів. Це видно на прикладі пацієнта, страждаючого гіпертонічною хворобою: його зовнішня поведінка виглядає загальмованим, надмірно контрольованим. Більш того, при мігрені напад головного болю може припинитися протягом декількох хвилин після усвідомлення пацієнтом своєї люті і відкритого її виразу, *)

У тих випадках, коли задоволення регресивних тенденцій до пошуку допомоги не досягається у відкритому поведінці, або через внутрішнього неприйняття їх, або в силу зовнішніх причин, вегетативні реакції схильні проявлятися в дисфункціях, що є результатом зрослої парасимпатичної активності. В якості прикладу можна навести зовні гіперактивного, енергійного пацієнта з пеп-тичної виразкою, що не допускає задоволення своїх потреб в залежності, і пацієнта, у якого розвивається хронічна втома, яка робить його непрацездатним при здійсненні тієї чи іншої діяльності, що вимагає сконцентрованих зусиль. Іншими словами, ці вегетативні симптоми породжуються тривалим збудженням парасимпатичної гілки вегетативної нервової системи, викликаним тривалим емоційним напруженням, яке не знаходить виходу в зовнішньому скоординованому довільному поведінці.

Ці кореляції між симптомами і несвідомими установками не можна поширювати на кореляцію між явними рисами особистості і симптомами. Крім того, поєднання обох типів реагування може спостерігатися у одного і того ж людини в різні періоди життя, а в деяких випадках навіть одночасно.

3. Проблема специфічності емоційних чинників у виникненні соматичних розладів

Викладені на попередніх сторінках погляди засновані на теорії специфічності. Відповідно до неї, фізіологічні реакції на емоційні стимули, як нормальні, так і патологічні, залежать від природи емоційного стану. Сміх - реакція на веселощі, плач - на горі; зітхання виражає полегшення або відчай, а почервоніння - збентеження. Вегетативні реакції на різні емоційні стимули також залежать від типу емоцій. Кожному емоційному стану притаманний свій фізіологічний синдром. Зросле кров'яний тиск і прискорене серцебиття - компоненти люті і страху. Посилена шлункова секреція може бути регресивною реакцією на надзвичайну ситуацію. Напади астми пов'язані з витісненим несвідомим імпульсом - криком кликати матір на допомогу.

Наскільки специфічні фізіологічні реакції на різні емоційні стимули - питання досі відкрите. Пропонована теорія проводить принципове розходження між двома установками: (1) підготовкою до активної дії в ситуації, що викликає тривогу, і (2) втечею від неї в зростаючу залежність подібно маленькій дитині, який звертається за допомогою до матері замість того, щоб спробувати самому зустріти обличчям до лиця надзвичайну ситуацію. Згідно Кеннон [43], перший тип емоційної установки супроводжується підвищеним симпатичним, а другий - підвищеним парасимпатическим збудженням. Усередині двох цих основних категорій можна виділити специфічні реакції на різні емоції. Вони будуть обговорюватися в наступних розділах.

Колишня точка зору, а саме, що специфічною кореляції між характером емоційного стресу і його фізичними наслідками не існує, все як і раніше має своїх прихильників. Відповідно до цієї концепції, будь-яка емоція може сприяти будь органічного розладу, а за локалізацію захворювання відповідає локальна уразливість ураженого органу. У той же час теорія емоційної специфічності не нехтує іншими неемоційними факторами, які можуть визначати тип фізіологічної реакції '. Конституція і передісторія задіяної системи органів також відіграють важливу роль і впливають на специфічну сприйнятливість організму до емоційних стимулів.

Полеміка з приводу специфічності психодинамічних факторів, що діють при вегетативних розладах, ускладнена тим, що важливі психологічні чинники, такі, як тривожність, витіснені ворожі і еротичні імпульси, фрустрація, прагнення до залежності, почуття неповноцінності й провини, присутні у всіх цих розладах. Специфічно не наявність якогось або декількох з цих психологічних факторів, а та динамічна конфігурація, в якій вони виявляються. Специфічність такого роду подібна до тієї, що зустрічається в стереохімії. Складові різних органічних сполук одні й ті ж атоми: вуглець, водень, кисень і азот; однак вони утворюють величезну кількість комбінацій з різними структурними патернами, і кожна комбінація дає речовина з високо специфічними властивостями. Крім того, специфічний спосіб, яким проявляє себе психологічна спонукальна сила. Ворожість може виражатися у фізичному нападі, приймаючи або крайні форми, або в пачканье, плювки і т.д., або в словесних образах, деструктивних фантазіях, або в інших непрямих способах нападу. Відповідно варіюють і фізіологічні реакції. Бажання бути опікуваним, як це видно при вегетативному догляді, може проявлятися як бажання бути нагодованим, приголубити, догоджання, отримати похвалу, підбадьорення або допомога будь-яким іншим способом. Як буде детально показано при обговоренні різних вегетативних розладів, психологічний зміст разом з динамічною конфігурацією спонукальних сил визначає фізіологічні функції, які будуть активовані або загальмовані. Цінний підхід до дослідження специфічних фізіологічних реакцій на психологічні стимули використовувався Френчем. Оскільки "будь-яка інтегрована діяльність передбачає функціональне збудження то одного органу, то іншого, згідно специфічному паттерну діяльності", витіснення спонукання в сновидіннях можуть виражатися через соматичні функції, відповідні психологічні стимули [88].

Точна реконструкція специфічних психодинамічних конфігурацій, характерних для різних вегетативних розладів, вкрай важка і вимагає кропіткої порівняльного анамнестичного дослідження великого числа пацієнтів, що страждають від одного і того ж типу розладу. Дані, отримані в ході таких досліджень, повинні потім порівнюватися з детальними психоаналітичними спостереженнями над меншим числом випадків. Деякі зі специфічних психодинамічних патернів, характерних для різних захворювань, представлені в кінці глав у другій частині цієї книги.

4. Тип особистості і хвороба

Уявлення про схильності певних типів особистості до тих чи інших хвороб завжди було присутнє в медичному мисленні. Ще в той час, коли медицина грунтувалася виключно на клінічному досвіді, уважні лікарі відзначали поширеність певних хвороб у осіб з певним фізичним або психічним складом. Однак наскільки важливий цей факт, їм було зовсім невідомо. Гарний лікар пишався знанням таких кореляцій, що походить з його великого досвіду. Він знав, що худий, високий чоловік з запалими грудьми більш схильний до туберкульозу, ніж повний, кремезний тип, і що останній більш схильний до внутрішньомозкового крововиливу. Поряд з такого роду кореляція між хворобою і будовою тіла виявлялися кореляції між рисами особистості і певними хворобами. Вирази на кшталт "меланхолія" відображають інтуїтивне знання про велику поширеність депресивних рис серед осіб, які страждають розладом жовчного міхура. Бальзак [21] у своїй книзі, одним з перших небудь написаних психосоматичних романів, дає майстерне опис холостяка, у якого спочатку розвинулася меланхолія, а пізніше - хвороба жовчного міхура. Схильність діабетиків до кулінарних надмірностей та зв'язок серцевих розладів із тривогою загальновідомі. В Америці такі клініцисти, як Альварес, Джордж Дрейпер, Елі Мошкович [18, 69, 168, 169, 170] та інші, зробили цінні спостереження подібного роду, які більш детально будуть обговорюватися в наступних розділах. Альварес [19] розробив концепцію про пептична-виразкової особистості - жорсткому, енергійність, підприємливість типі. Дрейпер [68] виявив, що за цим у багатьох хворих пептичною виразкою стоять залежні і, як він їх назвав, жіночі риси особистості.

Ендокринні захворювання, такі, як гіпер-та гіпотиреоз - ще одна благодатна область для виявлення кореляцій рис особистості з картиною хвороби. Вкрай нервовий, чутливий пацієнт, що страждає базедової хворобою, різко контрастує з повільним, флегматичним, млявим людиною з гіпотиреозом.

Більшість цих спостережень носили більш-менш епізодичний характер, поки Данбар [75] не застосувала до цього родючому полю сучасні методи психодинамічної діагностики. У своїх "дослідженнях профілів" вона описує певні статистичні кореляції між хворобою і типом особистості. Патерни зовнішньої особистості, які можуть бути описані її методом, настільки сильно варіюють серед пацієнтів з одним і тим же захворюванням, що в кращому випадку можна говорити лише про деякі більш чи менш значущих статистичних закономірностях. Настільки численні винятки самі по собі свідчать про те, що більшість з цих кореляцій не відображають справжні причинні зв'язки.

Можливо, найбільш обгрунтованим з її профілів можна вважати профіль хворого, який страждає на ішемічну хворобу серця. Згідно Данбар, це людина, весь час перебуває в боротьбі, дуже завзятий і стриманий, націлений на успіх і досягнення. Він будує довгострокові плани; часто додає собі представницький вигляд. Він демонструє високу ступінь того, що Фрейд називав "принципом реальності" - здатністю до відкладання і підпорядкування своїх дій довгостроковим цілям. Данбар переконливим чином протиставила їх пацієнтам із переломами - особам, схильним до нещасних випадків. Це імпульсивні, неорганізовані, схильні до ризику люди, що живуть для справжнього, а не для майбутнього. Вони схильні діяти під впливом моменту і часто проявляють погано контрольовану ворожість проти людей, наділених владою; в той же час їх поведінка мотивується почуттями провини, і в ньому помітна тенденція до самопокарання та невдач. Такі особи зазвичай зустрічаються серед типових бродяг, безтурботних людей, що не терплять дисципліну - ні зовнішнє керівництво, ні внутрішнє регулюючий вплив розуму.

Кореляція між схильністю до імпульсивних дій і відсутності терпимості до зовнішньої або внутрішньої дисципліни, з одного боку, і схильністю до нещасних випадків - з іншого, мабуть, має певну причинний зв'язок. Очевидно, що імпульсивна людина, сповнений ворожістю і почуттям провини, буде схильний до нещасних випадків. Його дії нерозумні, і в той же час він схильний також до самопокарання та стражданню. Він необачний і разом з тим прагне розплачуватися фізичними травмами за свою агресивність.

Взаємозв'язок між певними типами особистості та ішемічною хворобою серця представляється набагато більш складною. Лікарям-клініцистам добре відома поширеність інфаркту міокарда серед пацієнтів в таких професійних групах, як лікарі, священики, адвокати, адміністратори, і серед осіб, які несуть більшу відповідальність. У цьому сенсі ішемічна хвороба виявляється чи не професійним захворюванням. Цілком можливо, що певний спосіб життя, особливості психічного напруження породжують соматичні умови, які сприяють прогресуючим змінам в судинній системі і, в кінцевому рахунку, приводять до ішемічної хвороби. Насправді взаємопов'язаними можуть бути не характер людини і ішемічна хвороба, а спосіб життя і хвороба. Таким чином, знахідки Данбар слід було б пояснювати схильністю осіб з певним типом особистості займатися діяльністю, пов'язаною з високою відповідальністю. Тобто це вторинна, а не безпосередньо каузальна кореляція. Псевдокорреляціей такого роду є твердження Данбар, що хворі на ішемічну хворобу серця часто виглядають представницький. Представницький вигляд, очевидно, обумовлений тим, що ці люди часто є висококваліфікованими фахівцями. Зовнішність же, мабуть, мало пов'язана з ішемічною хворобою як такої.

Подібну псевдокорреляцію можна проілюструвати наступним прикладом. З певною часткою ймовірності можна передбачити, що в Італії серед промислових робітників більше людей зі світлою шкірою, ніж серед працівників сільського господарства. Ця кореляція показує лише те, що індустріальна область Італії перебуває на півночі, де живе більше людей зі світлою шкірою, ніж в південній Італії, де люди Смуглолицим і в основному зайняті роботою в сільському господарстві. Дана кореляція не виявляє ніякої містичної зв'язку або спорідненості між роботою в промисловості і світлою шкірою. До тих пір поки механізми взаємозв'язку між емоційними факторами і органічними хворобами не стануть відомі більш детально, виявлення тих чи інших зовнішніх кореляцій між лежачими на поверхні рисами особистості і хворобами має обмежене значення.

Інший вид кореляції між особистісними факторами і хворобою більш значущий. Ретельні психодинамічні дослідження показали, що певні розлади вегетативних функцій скоріше пов'язані зі специфічними емоційними станами, ніж із зовнішніми особистісними патернами, описаними в профілях особистості. Наприклад, постійно відчувають ворожі імпульси можуть корелювати з хронічним підвищенням кров'яного тиску, а свідчать про залежні нахили до пошуку допомоги - з посиленою секрецією шлункової. Однак ці емоційні стани можуть зустрічатися у осіб з абсолютно різним типом особистості. Дійсно, підприємливий тип, який витісняє і сверхкомпенсірует нахили до залежності, звичайно зустрічається серед пацієнтів з пептичною виразкою. Деякі з них, однак, зовсім не демонструють таку структуру особистості; вони не витісняють свою установку потреби в допомозі, але її задоволення постійно наштовхується на фрустрацію в силу зовнішніх причин. Ці пацієнти не є жорсткими людьми, люблячими відповідальність; вони відкрито виявляють залежність або чекають допомоги. Тепер ми знаємо: те, чим стримується їх схильність до залежності - внутрішніми факторами, такими, як гордість, або зовнішніми, такими, як холодна, отвергающая дружина, має лише другорядне значення. Важлива кореляція між бажанням отримувати любов і допомогу та активністю шлунку, безвідносно до того, що перешкоджає виконанню цього бажання: зовнішні обставини або гордість, яка не дозволяє людині приймати сторонню допомогу. Точно так само основний конфлікт в разі астми цілком ясний і очевидний: страх відділення від матері або того, хто її замінює. Однак зовнішні властивості особистості можуть помітно варіювати. Характерний емоційний паттерн астматика можна виявити в осіб з абсолютно протилежними типами особистості, що захищають себе від страху відділення за допомогою різних емоційних механізмів.

Не існує невизначеною і таємничої кореляції між особистістю і хворобою; є чітка кореляція між певними емоційними констеляції і певними вегетативної іннервації. Які б кореляції ні виявлялися між типом особистості і соматичної хворобою, їх статистична достовірність є лише відносною, і часто вони випадкові. У даних культурних умовах певні захисту від емоційних конфліктів проявляються більш часто, ніж інші. Наприклад, наша культура надає величезного значення незалежності та особистих досягнень; звідси велика поширеність гіперактивного підприємливого типу серед пацієнтів з пептичною виразкою. Ця поверхнева картина є лише захист (сверхкомпенсация) від глибоко вкоріненого прагнення до залежності, і вона не знаходиться в прямому зв'язку з утворенням виразки. Справжні психосоматичні кореляції спостерігаються між емоційними констеляції і вегетативними реакціями.

5. Співвідношення нервових і гормональних маханізмов

Як зазначалося вище, участь двох відділів вегетативної нервової системи у формуванні різних симптомів не може бути повністю ізольованим, так як, хоча їх вплив і антагоністично, вони співпрацюють у регуляції кожної вегетативної функції. Крім того, механізми підтримки гомеостатичного рівноваги можуть сверхкомпенсірованний в протилежному напрямку первісний зрушення в симпатичної або парасимпатичної стимуляції. Чим довше зберігається розлад, тим більш складним стає участь вегетативної нервової системи. Картина ще більш ускладнюється тим, що при хронічних станах значення нейрогенних механізмів знижується, і на передній план виходить гормональна регуляція. Наприклад, пригнічені агресивні імпульси можуть спочатку активувати симпатико-медулла-адреналової систему, однак наступні події, в ході яких зросла секреція кортикостероїдів викликає ниркову патологію і веде до розвитку стійкої гіпертензії, маскують цю картину. У цьому випадку первісна роль симпатичної нервової системи затушовується вторинними феноменами. Теорія специфічності застосовна лише до тих факторів, які ініціюють порушення рівноваги, а не до їх вторинних результатами.

Точне співвідношення нейрогенної і гормональної регуляції в нормальних і патологічних станах все ще залишається загадкою. Дослідження Селье, Лонга та інших - певні кроки на шляху до прояснення таких механізмів. У "адаптаційного синдрому" Сельє [211] постулює, що вплив кожного неспецифічного шкідливого подразника достатньої інтенсивності призводить до вивільнення в тканинах продуктів розпаду і до розвитку першої стадії синдрому - "реакції тривоги". Цю стадію можна розділити на дві окремі фази. Перша фаза, або "фаза шоку", характеризується тахікардією, зниженням м'язового тонусу і температури тіла, утворенням виразок в шлунку і кишечнику, загущенням крові, анурією, набряками, Гіпохлоргідрія, лейкопенією з подальшим лейкоцитозом, ацидозом, тимчасової гіперглікемією, і, нарешті, зменшенням цукру в крові і викидом адреналіну з мозкової речовини надниркових залоз. Сельє стверджував, що якщо пошкодження не надто великі, продукти розпаду стимулюють передню частку гіпофіза, що викидає у відповідь адренокортикотропний гормон, який у свою чергу стимулює секрецію надлишкової кількості адренокортикальна гормонів, що підвищують опірність організму. Це - друга фаза реакції тривоги, яка носить назву "фази протівошока". Вона характеризується гіпертрофією і гіперактивністю коркового речовини надниркових залоз, швидкої інволюцією тимусу та інших лімфатичних органів, а також зворотного динамікою більшій частині ознак, характерних для шокової фази. Якщо шкідливий подразник продовжує діяти, фаза протівошока поступається місцем другій стадії загального адаптаційного синдрому, "стадії резистентності". Тепер велика частина морфологічних патологічних змін, які спостерігаються на першій стадії, зникає, і опір триваючому впливу стимулу досягає максимуму, що пояснюється дією кортикальних гормонів. Третя і остання стадія синдрому - "стадія виснаження" - виникає після тривалого впливу шкідливого подразника і зв'язується з зносом адаптивних механізмів. Коли це відбувається, знову з'являються патологічні зміни, характерні для реакції тривоги, і настає смерть. В експериментальних умовах вплив неспецифічних шкідливих чинників може викликати гіпертензію, нефросклероз, патологічні зміни міокарда і артрит, які Сельє приписує надмірної кількості гормонів аденогіпофіза і кори надниркових, що початково виробляються для збільшення опірності. Тому такі розлади називають "хворобами адаптації". В цілому, концепція Сельє полягає в тому, що організм реагує на найрізноманітніші стреси фізіологічними захисними механізмами, які по суті залежать від цілісності коркової речовини наднирника, і що надмірна активність цієї залози відповідальна за хвороби адаптації. Шкоди організму завдає надлишок його власних захисних заходів.

Лонг (142) і його колеги збагатили спостереження Сельє, показавши, що збільшення секреції кортикального гормону залежить від передує його активності передньої долі гіпофіза, яка в свою чергу попередньо стимулюється адреналіном, виділеним мозковою речовиною надниркових залоз. Згідно з даними Лонга, активація гіпоталамуса, чим би вона не була викликана, призводить в результаті до ланцюгової реакції. Перша ланка в цьому ланцюзі - стимуляція гіпоталамуса, що призводить до стимуляції симпатичної нервової системи, за якою слідує зростання секреції адреналіну, що в свою чергу спонукає до секреції тропних гормонів передньої долі гіпофіза. Остання ланка цієї ланцюгової реакції - стимуляція потрійними гормонами передньої частки гіпофіза виділення гормонів щитовидною залозою і коркового речовини наднирника. Іншими словами, кінцевий результат збудження гіпоталамуса при стресі являє собою прямий вплив з боку адренокортикальна, тиреоїдних і інших гормонів на клітинний обмін речовин.

Недавні спостереження Сойєра [148, 204] і його колег припускають можливість більш прямого впливу гіпоталамуса на передню частку гіпофіза за допомогою гуморальних агентів, породжуваних тканинами гіпоталамуса при стимуляції їх нервовими імпульсами. Ці дослідження показали, що овуляція, яка відбувається у кролика протягом однієї години після статевого акту, може бути відвернена дібенаміном - препаратом, який пригнічує ефект адреналіну, якщо приймається протягом трьох хвилин після статевого акту. Достовірно встановлено, що статевий акт у кролика стимулює секрецію гіпофізарного гонадотропного гормону і подальшу овуляцію лише при непошкодженій симпатичної ланцюга. Внутрішньовенна або внутрікаротідная ін'єкція адреналіну неефективна щодо овуляції, тоді як пряме введення цього гормону в передню частку гіпофіза викликає овуляцію. Це наводить на думку про те, що в результаті симпатичної стимуляції в тканинах гіпоталамуса локально виробляється і переноситься в гіпофіз потоком крові адреналіноподобное речовина (рис.2).

Малюнок 2 Механізми адаптації до стресу. Схематична ілюстрація механізмів формування адаптаційного синдрому Сельє, модифікована у відповідності з даними Лонга [140] і Сойєра та ін [204]. Стрес органічного або психічного походження стимулює гіпоталамус, в результаті чого (1) активується симпатична нервова система, мозкова речовина наднирника викидає адреналін, і (2) гіпоталамус виділяє нейрогуморальної агент. У результаті відбувається стимуляція передньої долі гіпофіза, що призводить до зростання секреції потрійних гормонів (мирське).


Ці дослідження дають нам уявлення про складній взаємодії нервових і гормональних механізмів, за допомогою яких організм адаптується до стресу і, в цілому, реагує на зовнішні стимули. По всій видимості, нервові механізми мають першорядне значення в критичних ситуаціях, тоді як при хронічному стресі в загальній картині поступово починають переважати гуморальні реакції.

Незважаючи на ці додаткові деталі, запропонована вище диференціація між двома типами основних реакцій залишається в силі: (1) організм або готується до зустрічі зі стресовою ситуацією, мобілізуючи всі свої ресурси, що означає вегетативну підготовку за рахунок активації симпатико-медулла-гіпофіз-адреналової системи , (2) або він може йти від ситуації стресу, звертаючись за допомогою до інших людей, або, так би мовити, відмовляючись від зусиль по самоствердження, що тягне за собою стимуляцію фізіологічних функцій, регульованих парасимпатичної нервової системою. Обидві реакції свідчать про порушення вегетативного балансу, що включає контррегуляторние механізми, які можуть затушовувати вихідне розлад. Тільки психодинамічні дослідження можуть встановити природу первісного порушення і дати пояснення відмінностей в реакціях людей на мінливості життя. По суті, це являє собою концепцію специфічності.
Категория: Психология и педагогика | (07.03.2013)
Просмотров: 528 | Рейтинг: 0.0/0