Роздуми про першу зустріч: психоаналітичне есе

 Зімін В.А.

Перша зустріч з клієнтом - подія завжди хвилююча як для клієнта, так і для психотерапевта. До того, як вона відбудеться в реальному фізичному просторі кабінету, у обох учасників цієї зустрічі свідомо і несвідомо виникають фантазії і очікування відносно один одного, запускаючи процес розвитку переносу і котрнтрпереноса, з самого початку ...

Як було сказано в статті К. Ягнюк, головні завдання первинного прийому - це, з одного боку, збір інформації про клієнта і його труднощах (діагностична задача), а з іншого - спроба досягти полегшення психологічного болю, яка привела людину за допомогою (терапевтичне завдання ). Основні технічні прийоми психоаналітичного підходу (прояснення, конфронтація, інтерпретація та ін) дозволяють виконати обидва завдання в тому випадку, якщо ми прагнемо бути емпатічнимі і можемо терпіти тривогу і незнання. Тривога - основний афект, з яким ми маємо справу на першому прийомі. Це те, на що має бути спрямована терапевтичний вплив. Якщо нам вдається за допомогою прояснюють питань встановити приховані взаємозв'язки то, як правило, тривога знижується, і це веде до деякого полегшення.

Іноді явне занепокоєння відсутня, і це теж може бути досить цікаво і корисно для діагностики. У цих випадках важливо задати собі питання: "Чому, те, що могло б бути, відсутня?". М. Кляйн у статті "Важливість формування символів у розвитку Его" описала випадок психоаналізу дитини (випадок Дика), який на першій зустрічі з психоаналітиком не виявляв ніяких ознак неспокою при розставанні з нянею, що супроводжувала його. М. Кляйн вважала, що ця дитина страждав психозом. Він не міг формувати символи і справлявся з тривогою за допомогою масивного заперечення. Якщо психотерапевт розуміє, що якийсь афект відсутня (не тільки тривога, але і будь-який інший афект: смуток, сором, вина, гнів і т.д.), то за допомогою прояснює питання слід звернути увагу клієнта на невідповідність вербальної інформації і почуття (яке іноді проявляє себе невербально, наприклад, в тілесної позі). Важливо, щоб психотерапевт робив таку інтервенцію, запрошуючи клієнта до спільного дослідження, а не викриваючи його. Подібні питання допомагають краще зрозуміти те, як працюють захисні механізми і, отже, надалі формулювати гіпотезу про структуру і тип особистості. Ці питання також можуть знизити тривогу в ситуації тут і зараз і стимулювати подальше саморозкриття клієнта.

За допомогою клієнта призводить не тільки душевний біль, викликана психічним конфліктом, але і надія на вирішення проблеми і зцілення. Надія може бути як фактором, який допомагає психотерапевта і клієнта вирішувати проблему, так і фактором, що перешкоджає спільній роботі. Надія може використовуватися для побудови робочого альянсу і, в теж час, бути джерелом сильного опору. Вона може стояти як на бік принципу задоволення, так і на стороні Принципу Реальності, бути представником і інстинкт життя, і інстинкт смерті. Все це необхідно почати досліджувати вже на першій зустрічі з клієнтом. Я вважаю, що дуже важливо ставити клієнтові питання про очікування від психотерапії, про те, як за його (її) думку психотерапія може допомогти. Безумовно, свідомо всі люди хочуть отримати допомогу, несвідомо ж це не завжди так.

Дуже багато людей хочуть отримати конкретну пораду і важливо дати зрозуміти клієнтові, що це не найкраще, чим ви можете допомогти. Пораду можна дати, але не зовсім той, який має на увазі клієнт, наприклад: "Я думаю, що нам потрібно зустрітися кілька разів для того, щоб краще розібратися з проблемою" або "Вам необхідно проконсультуватися в іншого фахівця (психіатра, юриста, соматичного лікаря і т.д).

Дуже нереалістичні очікування часто виявляються у людей з крихким Его, серйозними нарциссические ушкодженнями і сильною самодеструктівностью, тобто, явно функціонуючих на прикордонному рівні психічної організації. Активне використання таких примітивних захистів, як ідеалізація і знецінювання, викликає багато труднощів з самої першої зустрічі, а іноді вже при телефонній розмові з клієнтом. Сильна тривога клієнта може переживатися психотерапевтом як вкрай інтенсивна вимогливість з їхнього боку і коли пацієнт виявляє, що у терапевта немає чарівних засобів, то сила розчарування і агресії можуть перервати психотерапію в самому початку, навіть на першій зустрічі. У дуже важких випадках клієнт може відчути себе травмованим і тоді психотерапевт може випробувати сором і провину через власної безпорадності й садизму. Проведення консультацій з подібними клієнтами, вимагають від психотерапевта великого терпіння та вміння справлятися з власною тривогою, викликаної впливом клієнта, здатності виконувати функцію додаткового Его для клієнта, а також бути дуже уважним до проявів перенесення і контрпереноса.

Інша проблема полягає в тому, що у багатьох випадках психотерапія марна і навіть протипоказана. Так якщо до вас звернувся психотичний пацієнт або у стані кризи, то в більшості випадків ваше завдання як фахівця полягає в тому, щоб організувати адекватну і дійсно необхідну допомогу.

Необхідно пам'ятати, що всі клієнти свідомо хочуть отримати допомогу, але несвідомо це не завжди так. Наприклад, деяким людям важко отримати допомогу через те, що будь-яке психотерапевтичне втручання може викликати порушення тендітного психологічної рівноваги, яке досягається ціною величезного страждання. Такі клієнти зазвичай розповідають про те, що вони зверталися до багатьох фахівців різних допомагають професій: лікарям, священикам, фахівцям з нетрадиційної медицини, шаманів, чаклунів, екстрасенсів і астрологів. Результат завжди один - відсутність результату.

Приклад

За консультацією звернулася дівчина 18 років. Вона прийшла разом зі своєю бабусею, з якою не могла розлучатися навіть ненадовго. Дівчина не могла виходити з дому одна, так як у неї починався напад сильний тривоги. Вона не могла вчитися в університеті, незважаючи на свої дуже гарні інтелектуальні здібності, у неї майже не було відносин, незважаючи на свою привабливість та комунікабельність.

Я запитав їх, чи намагалися вони шукати допомоги в інших фахівців? І почув у відповідь досить значний список всіх тих, хто не міг їм допомогти. В той же час обидві жінки щиро говорили мені, що їм потрібна допомога. Незабаром вдалося з'ясувати вельми цікаві факти. Перед тим, як звернутися до мене, дівчина протягом 2-х місяців проходила психотерапію у психіатра. Він лікував її за допомогою ліків, одночасно використовуючи методи поведінкової психотерапії. Ефект був, і на мій погляд, досить хороший. За два місяці роботи дівчина могла одна проїхати кілька зупинок на громадському транспорті, не відчуваючи тривоги. Проблема полягала, мабуть, в тому, що симптоматичне поліпшення викликало нову хвилю занепокоєння, і на те були свої причини. Коли дівчинці було 3 роки, її батьки розійшлися. Вона більше не бачила свого батька, а через півроку її мати виїхала за кордон, і дівчинка залишилася жити з бабусею. Клієнтка заперечувала значимість втрати батьків і говорила про те, що бабуся, спочатку була для неї головним об'єктом любові і прихильності. Несвідомо вона дуже боялася того, що зростання її автономії та незалежності, може призвести ще до однієї втрати. Зняття симптому, який виконував функцію психологічного захисту від страху втрати об'єкта, викликав негативну терапевтичну реакцію, обумовлену тим, що зцілення порушувало крихку рівновагу як в интрапсихическом, так і в зовнішньому, міжособистісному, просторі цієї клієнтки.

Цілком зрозуміло, що багато клієнтів очікують швидкого лікування. Час часто є ворогом надії. Але воно ж - і головний засіб зцілення. Здатність переносити неприємні афекти (тривогу і депресію) - один із критеріїв, що відбиває те, що прийнято називати силою Его. Ще Фрейд писав про те, що психоаналіз не підходить у випадках гострої психічної болю. Але якщо ми маємо справу з особистістю, життєва ситуація якої відносно стабільна, то нам необхідно задатися питанням про час, необхідному для розуміння і вирішення поставленої проблеми.

Іноді, у відповідь на запитання про очікування від психотерапії, доводиться почути інтелектуальний і абстрактний відповідь, наприклад: "Я хотів би зрозуміти і якось удосконалити себе (і т.д.)". Подібна мотивація тільки лише на поверхневий погляд здається гарною для психотерапії. У цих випадках особливо корисно буває уточнити, як багато часу людина хоче присвятити нелегкої праці, пов'язаному з процесом самопізнання. Прояснення цього питання часто виявляє нереалістичні очікування і ірраціональні уявлення. У подібних ситуаціях існує небезпека того, що під впливом контрпереноса психотерапевт устанавит зв'язок з тією частиною особистості клієнта, яку Віннікотт назвав "неправдивим Я". Ці проблеми зазвичай виникають при роботі з людьми з нарцісстічекой психопатологією характеру. Почуття розчарування - це неминуча частина будь-яких людських відносин, у тому числі відносин терапевта і клієнта. Однак, у випадку нарцисичного пацієнта від переживання розчарування до реалізації імпульсу перервати відносини всього один крок. Розчарування багатьох клієнтів також пов'язано з тим, що замість безпосереднього емоційного полегшення їм пропонують вступити в тривалі стосунки, увійти в контакт з власним "істинним Я" і виявити приховані зв'язки. Їм важко це прийняти. Встановлення і підтримка близьких відносин, а також розкриття та переробка разом з терапевтом власних почуттів, спогадів і фантазій - це занадто важка для них завдання. Такий новий досвід несе з собою занадто велику загрозу нарциссические уражене пацієнтові.

На мій погляд завжди дуже важливо зрозуміти, "Чому клієнт вирішив звернутися за допомогою саме зараз?" Зазвичай я запитую про це після того, як мені стає більш менш зрозумілим основний зміст проблеми. Це питання дозволяє працювати з матеріалом першої сесії як зі сновидінням. Класична техніка аналізу сновидінь первинної завданням ставить виявлення денних залишків. Після того як людина розповідає сновидіння, зазвичай корисно запитати: "Чим викликаний цей сон? Що було напередодні? ". Це дозволяє вийти з власне сновідного простору (явного змісту сну) в площину актуальних, поточних конфліктів і через вільні асоціації відкрити несвідоме значення (латентне зміст) сну. Додам також, що така техніка особливо корисна на початковому етапі психотерапії або психоаналізу, коли пацієнт ще тільки навчається роботі зі сновидіннями. Дійсно, дуже цікаво дізнатися, що стало тією останньою краплею, яка спонукала клієнта звернутися за допомогою. Причина може бути на поверхні, але вона не завжди очевидна. (Як писав П. Валері, "найглибше - це шкіра"). Людина може досить добре усвідомлювати причину свого звернення, особливо у випадках актуальною психічної травми або кризи. В інших випадках він може не розуміти як ті чи інші події, які активували внутрішній конфлікт і захисні механізми, пов'язані з фактом звернення до фахівця. Якщо терапевта вдається допомогти встановити ці зв'язки, то звернувся за допомогою чоловік дійсно краще починає розуміти самого себе.

Приклад

За консультацією звернувся чоловік 27 років. Він хотів зрозуміти, що заважає йому втриматися на одному місці роботи. Як тільки йому доручали керівну посаду, він тут же змінював місце роботи. Цей чоловік справляв враження розумної і здатного людини, добре освіченого в своїй області. Незважаючи на наявність даної проблеми, він зміг після закінчення інституту значно просунутися в професійній майстерності. При переході з одного місця роботи на інше його матеріальний стан завжди поліпшувалося, тобто "Горизонтальну кар'єру" він міг робити досить успішно. Те, чого він зовсім не міг, так це бути начальником, незважаючи на те, що пройшов кілька престижних курсів з управління персоналом. Про свої проблеми він говорив дуже раціонально. У мене виникало враження, що тут формулюється не запит, а замовлення (типу "полагодите мене ось тут"). У теж час, в його промові виявлялися деякі відтінки неспокою і навіть щирого подиву з приводу власної ірраціональності: "Коли я стаю начальником, то у мене виникає таке відчуття, що я нічого не можу контролювати ... все йде з рук".

В інших областях свого життя він був ефективний в контролі як самого себе (наприклад, своїх емоцій), так і близьких людей: "Мені доводитися все контролювати не тільки в своїй сім'ї, але і в сім'ях матері та старшого брата". Я запитав його: "Чому?". Клієнт розповів, що місяць тому, після важкої хвороби помер його батько. Він повідомив мені про цю подію побіжно, як би між іншим, без емоцій. Мене здивувало також те, що і в мене не виникло жодного емоційного відгуку, який зазвичай чуєш про подібні речі. Я попросив його докладніше розповісти про батька.

Його батько був великим чиновником в радянський час. Відносини з ним, як сказав мій клієнт, були дуже поганими, "... можна навіть сказати, що їх майже не було". Після того, як в країні відбулися соціально-політичні зміни, батько пішов у відставку і, незабаром захворів. Клієнт зізнався, що у нього немає ніякого жалю про смерть батька, яка, на його думку, полегшила життя всій сім'ї. "Він все життя був нестерпним людиною, а коли захворів, то крім крику від нього ніхто нічого не чув".

Тепер я краще розумів, чому клієнт прийшов на консультацію саме в цей період свого життя. Проблема з його кар'єрним зростанням існувала досить давно, але тільки смер батька, актуалізувала внутрішній психічний конфлікт і спонукала його звернутися за допомогою. Клієнт несвідомо зв'язав успішну кар'єру батька з повним провалом в їх відносинах. Цілком можливо, що смерть батька активувала витиснений Едипів конфлікт. Однак, для теми нашого обговорення більш цікава інша проблема, що лежить ближче до поверхні. У клієнта повністю відсутнє відчуття втрати, як якщо б разом з тілом батька він поховав і власну здатність горювати. У його свідомості панував негативний образ батька. Суб'єктивної правдою цієї людини було переконання, що коли позбавляєшся від чогось поганого, то немає потреби горювати, адже смерть принесла полегшення. І все ж факт втрати був у наявності. Ця людина втратив надію на встановлення хороших відносин зі своїм батьком. Коли я сказав клієнтові про це, в його очах з'явилися сльози, і на мить він відчув себе людиною, недавно втратили батька.

На закінчення я хочу поділитися деякими загальними міркуваннями. У ситуації відносної невизначеності, яка завжди існує в психотерапії, через власну тривоги, викликаної тиском "інфантильних психоаналітичних ідеалів" не до кінця пропрацювали в процесі навчання і особистого психоаналізу, легко потрапити в пастку теорії і техніки. Наші знання про роботу психіки все ще досить обмежені, а клінічний досвід, яким би багатим він не був, завжди обтяжений тим, що З. Фрейд називав "білими плямами" контрпереноса.

Навіть якщо ми маємо великий досвід роботи з клієнтами, досвід особистого психоаналізу і супервізії, ми все одно пізнаємо невідоме з допомогою вже відомого, несвідомо проектуючи на клієнта власні способи поводження з психічними конфліктами. Важливо пам'ятати, що розуміння ніколи не може бути повним, і тому, прагнучи до нього, ми повинні з повагою ставитися до закритості та недовіри людини, вперше прийшов на прийом. Справжня повнота включає в себе дещицю недомовленості і незавершеності, дозволяючи таємниці присутнім.

Напевно, найважче - це перебувати в очікуванні до тих пір, поки нам не відкриється те, що відбувається, по той бік нашої власної психічної реальності, в якій, безумовно, повинно бути місце для нашого клінічного досвіду і знань.

Прийнято вважати, що вже в ході першої зустрічі проявляються основні конфлікти людини пацієнта. Це запускає певну динаміку перенесення і контрпереноса (феномени, в яких найбільш повно відкривається несвідоме психічне), отже, уважне дослідження матеріалу першої зустрічі дозволяє нам формулювати прогностичні гіпотези. Та подія, яка в майбутньому може стати свідомим, вже відбувається в сьогоденні. Вся справа в тому, що щоб дізнатися несвідоме психічне подія потрібен час.